Waktu Pemeriksaan (Bulan ke‐)
No Bagian Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Tuas Ukur Pipa
2 Block Set
Block Set
⑦ 3 Hole Drat Senai Manual
4 Selektor Drat
①
5 Tangkai Senai Manual
② 6 Mata Senai Drat
⑤ 7 Box Set Senai
④
⑥ ③ 8
10
Tgl Pemeriksaan
Petugas Pemeriksa
Catatan : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Note : X = Tidak Baik
V = Baik
RINCIAN CATATAN PEMERIKSAAN
ALAT KERJA ‐ DEPT. KONSTRUKSI
Nama Alat : Mesin Senai Manual
Type / Merk
yp / : Tomeco Q
Q
Periode Pengecheckan : 3 (Tiga) Bulan
Status Penanggung
No Tanggal Pengecheckan Item Kerusakan Tindakan Perbaikan
Perbaikan Jawab
10
11
12
13
14
15
Diperiksa Disetujui