Form. No DOK IV- ALL – 001 – 3.

6
Nama Form Usulan Pembuatan/Perubahan Dokumen
BERAU COAL GREEN MINING SYSTEM Revisi 0
Tanggal Efektif 15 November 2006

No. Catatan :
Kepada : Document Controller/PIC System
PT Berau Coal

Perihal : Usulan pembuatan dokumen baru/perubahan dokumen level I – IV

Bersama ini kami mengajukan :

A. Usulan Pembuatan Dokumen Baru

Alasan Pembuatan Dokumen Baru Level Dokumen Nama Dokumen

B. Usulan Perubahan Dokumen *)

USULAN PERUBAHAN DOKUMEN

Alasan Perubahan :

Nama Dokumen : ……………………………. Tanggal Efektif revisi ke n : ……….…….…..…..

Nomor Dokumen : …………………...………. Tanggal Efektif Revisi ke n + 1 : ……….…….…..…..

Uraian revisi Tanda Tangan

Revisi ke n Revisi ke n + 1 Document Controlller

Note :
*) - Rekap seluruh revisi (1 s/d n) dalam form usulan perubahan dokumen (oleh
Document Controlller) dan penjelasan revisi dicantumkan pada lembar catatan perubahan
dokumen.

……..…..……………. ..
Dibuat , Diperiksa,

Nama User Nama Pemeriksa