PT.

ARGA MORINI INDOTAMA Nomor :

Revisi :
FORM. INSPEKSI WORKSHOP
Halaman :

Hari / Tanggal :
Lokasi / Kegiatan :
Departemen / Section :

A. INSPEKSI
NO HAL YANG DIPERIKSA POIN MAX POIN AKTUAL
a. Housekeeping/ Umum
Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja, dan
1 4
penumpukan
2 Rambu K3L lengkap dan memadai 4
3 Penerangan dan ventilasi semua ruangan/area memadai 4
4 Housekeeping/kebersihan sarana secara umum baik 4
5 Tidak terdapat tumpahan/ceceran limbah B3 4

6 Tempat sampah mencukupi, dan dipisahkan antara sampah organik, an organik, dan B3, serta rutin dikosongkan 4

b. Kelistrikan
1 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik 4
2 Kotak listrik diberi warna sesuai dan simbol tanda bahaya 4
3 pipa saluran listrik diberi warna yang sesuai 4
4 jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai 4
c. Pemipaan
1 Semua pipa memiliki kode warna yang sesuai dengan jenisnya 4
2 semua pipa, keran, dan katup dalam kondisi baik dan tidak ada kebocoran 4
d. Pengaman
1 Semua unit kendaraan rusak (breakdown) terpasang "lock out" dan "Danger Tag" yang sesuai 4
2 Lube Pit memiliki pengaman yang sesuai (Guard Rail) dan pewarnaan standar 4
3 Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar 4
e. Tools
1 Semua tangga dalam kondisi baik 4
2 Semua alat angkat dalam kondisi baik 4
3 Alat Listrik portable dalam kondisi baik 4
4 Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan secara rutin dan tidak ada tools buatan sendiri 4
f. Pengelasan dan Pemotongan
1 Mesin las diinspeksi secara rutin 4
2 Kabel listrik dalam kondisi baik 4
3 bebas dari bahan - bahan yang mudah terbakar/meledak 4
4 Tersedia pemantik khusus untuk menyalakan torch 4
5 welder tidak boleh membawa korek api gas 4
6 Daerah pengelasan di lokasi terpisah dan dilengkapi tabir las 4
g. Tabung Gas bertekanan

Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri,diikat untuk menahan jatuh) dilengkapi dengan flashback arrestor,
1 4
pemerikasaan dilakukan secara rutin
2 Kondisi tabung bersih dari oli, gemuk dan kotoran - kotoran 4
3 Tabung teridentifikasi sesuai dengan jenisnya 4
4 Tabung kosong dan isi disimpan terpisah 4
5 Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan ditandai dengan warna 4
h. APD
1 APD pengelasan dan menggerinda dalam kondisi baik dan lengkap 4
2 semua karyawan memakai APD yang sesuai standar 4
3 Alat/instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secara rutin 4
i. Bangunan dan lantai
1 Halaman parkir rata, bersih, luas, dan semua kendaraan di parkir mundur 4
2 Bangunan dilengkapi dengan pembumian dan dinspeksi secara rutin 4
3 workshop memiliki drainase/parit yang berfungsi dengan baik 4
4 bangunan dilengkapi dengan sarana emergency dan tempat berkumpul darurat 4
5 Bangunan disetiap ruangan ruangan memiliki peta evakuasi keadaan darurat 4
6 APAR tersedia sesuai standar dan tidak terhalang oleh material lain 4
7 Semua furniture (lemari, meja, kursi, dll) dalam kondisi baik, bersih, dan ergonomis 4
8 Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dll dalam kondisi bersih dan tidak rusak 4
9 Toilet, kamar mandi umum,kamar ganti, terpelihara dan bersih 4
10 Lokasi dekat dengan klinik, dan jika jauh dilengkapi dengan kotak P3K lengkap dengan peralatannya 4
j. Bahan Kimia Berbahaya ( B3 )
 1 Penggunaan B3 sesuai dengan standar yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data Sheets) 4
2 Kemasan B3 memiliki label yang jelas sesuai dengan jenis bahayanya 4
3 Penyimpanan bahan mudah terbakar dipisahkan dan dalam container khusus 4
k. Penanganan Pencemaran
1 Fasilitas Workshop memiliki oil trap yang berfungsi dengan baik 4
2 Memiliki gudang penyimpanan produk hidrokarbon dengan dilengkapi Secondary containment 4
3 Memiliki emergency spillkit (absorber) 4
4 memiliki penampungan khusus untuk aki bekas 4
5 memiliki penampungan khusus produk hidrokarbon bekas 4
6 memiliki penampungan khusus ban bekas 4
7 Memiliki tempat penirisan filter bekas 4
TOTAL 216
PERSENTASE = (TOTAL POIN AKTUAL/TOTAL POIN MAKS) X 100%
B. PROBLEM IDENTIFICATION & CORRECTIVE ACTION (PICA)
NO DEVIASI / PENYIMPANGAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC BATAS WAKTU STATUS

Mengetahui

HSE PENGAWAS WORKSHOP KEPALA TEKNIK TAMBANG

NILAI RESIKO KODE BAHAYA TINGKAT BAHAYA PANDUAN DALAM MELAKUKAN PENGENDALIAN BAHAYA SCORING
101-125 AA KRITIS Berhenti, Isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera 90 - 100 % 4-5
45-100 AA RESIKO TINGGI Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, dan putuskan : lanjutkan 75 - 89 % 3
dengan catatan atau perbaiki segera
9-44 B RESIKO SEDANG Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA - A selesai 50 - 74 % 2
2-8 C RESIKO RENDAH Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah bahaya AA - A - B selesai < 50 % 1