1. Tersedianya air bersih sabun cuci tangan / hand sanitizer a. terpenuhi 3 indikator
3 Perilaku hidup besih dan sehat
2. Adanya himbauan untuk tidak merokok a. terpenuhi 2 indikator 3
3. Adanya tanaman hias penyerap polutan di ruangan a. terpenuhi 1 indikator
SKOR TOTAL
30
10
10
kurang 51-75
sangat kurang 30-50
INDIKATOR PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN DAN KEINDAHAN PUSKESMAS
No. Aspek Penilaian Indikator Rubrik Yang Dievaluasi skor Skor Perolehan catatan
1 Pintu Gerbang / Pagar 1. Permanen , Semi Permanen ( Keindahan Gerbang) Terpenuhi 3 Indikator 3
2. Gerbang Di Cat Terpenuhi 2 Indikator 2
3. Memenuhi Syarat Keamanan Terpenuhi 1 Indikator 1 3
2 Penataan Halaman 1. Tersedianya Ruang Terbuka Hijau ( RTH) Terpenuhi 4 Indikator 4
2. Variasi Dan Ragam Tanaman Terpenuhi 3 Indikator 3
3. Tanaman Mempunyai Fungsi Pelindung Terpenuhi 2 Indikator 2
4. Kebun Kantor / Tanaman Obat Terpenuhi 1 Indikator 1 4
3 Kebersihan halaman 1. Drainase (Tidak ada sedimen, Lumut Dan Genangan air) Terpenuhi 3 Indikator 3
2. Tersedia Sumber Air Bersih Terpenuhi 2 Indikator 2
3. Tempat sampah Terpenuhi 1 Indikator 1 3
1. Tersedianya Tempat Pemilahan Sampah Domestik
4 Kebersihan Gedung (Plastik,kertas,daun dan kulit buah,kaca) 5
Terpenuhi 5 Indikator
2. Tersedianya Pemilahan Limbah Medis
4
(Infeksius,sitotoksi,Limbah patologi)
Terpenuhi 4 Indikator
3. Ruangan Tertata Dengan Baik (Penataan meja,kursi,lemari,dan
Terpenuhi 3 Indikator 3
alat penunjang kegiatan)
4. Mempunyai Tata Cahaya Yang Baik Terpenuhi 2 Indikator 2
5. Ruangan Mempunyai Sirkulasi Udara Yang Baik Terpenuhi 1 Indikator 1 5
5 Penataan Ruang 1. Ruang Kepala Puskesmas Terpenuhi 7 Indikator 7
2. Ruang Dokter Terpenuhi 6 Indikator 6
3. Ruang pelayanan Terpenuhi 5 Indikator 5
4. Ruang Baca Terpenuhi 4 Indikator 4
5. Kelengkapan identitas (visi misi, struktur organisasi, Terpenuhi 3 Indikator 3
Kelengkapan identitas negara)
6. Ramah Disabilitas Terpenuhi 2 Indikator 2
7. Ruang anak Terpenuhi 1 Indikator 1 7
6 Keamanan Dan Kenyamanan 1. Tabung APAR Terpenuhi 2 Indikator 2
2. Tidak bising Terpenuhi 1 Indikator 1 2
7 Kerapian Ruangan 1. Tata Letak Ruangan Yang Teratur Terpenuhi 2 Indikator 2
2. Ruang Gerak Yang Nyaman Untuk Beraktifitas Terpenuhi 1 Indikator 1 2
8 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Terpenuhi 4 Indikator 4
1. Tersedianya Air Bersih, Sabun Cuci Tangan , hand sanitizer
2. Adanya Himbauan Untuk tidak Merokok Terpenuhi 3 Indikator 3
Terpenuhi 2 Indikator 2
3. Kamar Mandi Yang Bersih ,Tidak Berbau, Tersedia Air Bersih
4. Tidak ada jentik nyamuk pada bak air Terpenuhi 1 Indikator 1 4
9 Pengelolaan Air Limbah 1. Mempunyai Sistem Pengolahan Air Limbah Terpenuhi 2 Indikator 2
2. Mempunyai Hasil Uji Kualitas Air Limbah Terpenuhi 1 Indikator 1 2
10 Pengelolaan Limbah B3 1. Mempunyai Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 Terpenuhi 2 Indikator 2
2. Ruang Penyimpanan LB3 Tertata Rapi Terpenuhi 1 Indikator 1 2
Nama Tim Juri