Formulir Penilaian Pemeriksaan Kesehatan dan Keamanan Rumah Kost Mahasiswa

Tahun 2019

Waktu Pelaksanaan : Alamat :

Sarana dan Prasarana Lingkungan

No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Memiliki taman bermain 1. Dekat taman bermain
dan sarana rekreasi yang aman dari
kecelakaan
2 Memiliki sarana drainase 1. Saluran drainase tertutup
yang tidak menjadi rapat
tempat perindukan vektor 2. Saluran drainase tidak
penyakit berbau
3 Memiliki sarana jalan 1. Memiliki trotoar
lingkungan yang tidak 2. Trotoar aman bagi
mengganggu kesehatan, penyandang distabilitas
trotoar aman bagi pejalan dan pejalan kaki
kaki dan distabilitas, 3. Jembatan memiliki pagar
jembatan dilengkapi pengaman
dengan pagar pengaman, 4. Terdapat lampu
dan lampu penerangan penerangan yang optimum
yang memadai
4 Memiliki air bersih yang 1. Air menggunakan PDAM
sepanjang waktu 2. Air tidak berbau,
berwarna atau berasa
3. Memiliki toren air
4. Tidak pernah mati air
5 Pengelolaan limbah tinja 1. Memiliki septic tank
sesuai standar kesehatan kedap (melalui proses
sedot septic tank min. 3
tahun sekali)
2. Tidak pernah sedot septic
 tank
Alasan :

6 Pengelolaan pembuangan 1. Memiliki tempat

sampah memenuhi pembuangan sampah
standar kesehatan terpisah organik dan
anorganik
2. Sampah diangkut secara
rutin
Setiap ........ Hari
7 Memiliki akses terhadap 1. Terdapat
sarana pelayanan Puskesmas/Yankes
kesehatan, komunikasi, terdekat
tempat kerja, tempat 2. Jaringan telekomunikasi
hiburan, tempat baik
pendidikan, kesenian, dan 3. Terdapat tempat hiburan
lain sebagainya terdekat
4. Terdapat sarana
pendidikan terdekat
8 Pengaturan instalasi 1. Instalasi listrik sah dari
listrik harus menjamin PLN (Bukan listrik liar)
keamanan penghuninya 2. Memiliki sirkuit pemutus
(MCB)
9 Tempat pengelolaan 1. Memiliki Dapur Bersama
makanan (TPM) harus 2. Memiliki Dapur Sendiri
menjamin tidak terjadi 3. Area dapur memiliki
kontaminasi makanan sirkulasi udara
yang dapat menimbulkan (Ventilasi/Exhaust)
keracunan 4. Dapur berdekatan dengan
kamar mandi
 5. Dapur berdekatan dengan
tempat pembuangan
sampah
6. Dapur bebas dari vektor
penyakit
TOTAL /28 /28
Pencahayaan
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1. Terdapat lubang atau
tempat atau jalan
masuknya cahaya
Adanya Pencahayaan
matahari
1 alam atau buatan yang
2. Ruangan terang dan tidak
menerangi ruangan
menyilaukan atau
intensitas pencahayaan
minimal 60 lux
TOTAL /2 /2
Komponen Rumah dan Penataan Ruang Rumah
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Lantai 1. Kuat atau Utuh (tidak
retak)
2. Bersih
3. Kedap Air
4. Mudah dibersihkan
2 Dinding 1. Dilengkapi dengan sarana
ventilasi
2. Dinding kamar mandi
kedap Air
3. Mudah dibersihkan
3 Langit-Langit 1. Berwarna terang
 2. Mudah dibersihkan
3. Tidak rawan kecelakaan
atau tidak rusak atau
rapuh
4 Ruang dapur 1. Bersih
2. Dilengkapi dengan sarana
pembuangan asap
5 Ruang kamar 1. Bersih
2. Barang-barang tertata rapi
atau tidak berserakan
TOTAL /14 /14
Lokasi
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Tidak terletak pada 1. Tidak terletak di
daerah tertentu bantaran sungai
2. Tidak terletak di daerah
longsor
3. Tidak terletak di daerah
konflik sosial
(peperangan/terorisme)
4. Tidak terletak pada
daerah bekas tempat
pembuangan akhir sampah
5. Tidak terletak pada
daerah rawan kecelakaan
(pertigaan/jalur
pendaratan penerbangan)
6. Tidak terletak pada
daerah rawan kebakaran
7. Tidak terletak pada
 daerahpadat penduduk
TOTAL /7 /7
VEKTOR & BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Kebersihan dan 1. Dalam tiga bulan
Pencegahan Penyakit terakhir, apakah di sekitar
lingkungan rumah
diadakan kegiatan kerja
bakti?
2. Apakah setiap kamar
menggunakan kelambu?
3. Apakah setiap kamar
memakai obat nyamuk
bakar/elektrik
4. Apakah setiap kamar
memiliki ventilasi yang
menggunakan kasa
nyamuk
5. Apakah penghuni kos
menggunakan
repelen/bahan-bahan
pencegah gigitan nyamuk?
6. Apakah kos disemprot
obat nyamuk/insektisida?
7. Apakah bak mandi
kosan dibersihkan dalam
seminggu terakhir?
2 Keberadaan Vektor dan 1. Apakah ditemukannya
Binatang Pembawa lokasi lalat bermunculan?
Penyakit (Dapur/Kamar/dll)
 2. Apakah terdapat
ditemukannya jentik
nyamuk? (Kolam Bak
Mandi/Genangan Air/Pot
Tanaman)
3. Apakah ditemukannya
lokasi kecoa
bermunculan?
4. Apakah ditemukannya
tikus yang bersarang di
tempat kos?
5. Apakah terdapat hewan
peliharaan anjing atau
kucing
6. Apakah terdapat hewan
peliharaan unggas
(burung/ayam/bebek)
TOTAL /13 /13
SARANA PENYIMPANAN MAKANAN
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Sarana penyimpanan 1. Tersedia sarana
makanan penyimpanan yang aman
dan hygiene
(kulkas/wadah
tertutup/tudung makanan)
TOTAL /1 /1
LIMBAH
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Limbah Cair (Kamar 1. Tidak mencemari sumber
mandi, dapur, septic tank, air
 drainase)
2. Tidak menimbulkan bau
3. Tidak mencemari
permukaan tanah
2 Limbah Padat 1. Sampah dikelola sehingga
tidak menimbulkan bau
2. Sampah dikelola sehingga
tidak mencemari
permukaan tanah dan air
tanah
TOTAL /5 /5
KEPADATAN HUNIAN RUANG TIDUR
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Luas 1. Luas ruang tidur minimal
8 m2
2 Kepadatan 1. Tidak dihuni oleh lebih
dari dua orang dalam satu
ruang
TOTAL /2 /2
PERILAKU PENGHUNI
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Ventilasi 1. Membuka jendela kamar
tidur setiap ………..
selama ……….
2 Kebersihan 1. Membersihkan rumah dan
halaman setiap
……………….
3. Sampah 1. Membuang sampah pada
tempat sampah
2. Membuang sampah di
 dalam ruang ke tempat
sampah di luar rumah
setiap hari
TOTAL /4 /4
Penghijauan
No Kriteria Aspek Ya Tidak Keterangan
1 Adanya pepohonan untuk Terdapat pepohonan atau tanaman 
penghijauan lingkungan di sekitar rumah
pemukiman
Bahan Bangunan
No Kriteria Aspek Ya Tidak Keterangan
1 Tidak terbuat dari bahan Atap rumah terbuat dari bahan  Jika tidak, terbuat
yang dapat melepaskan genteng. dari bahan :
a. Beton
zat-zat yang dapat
b. Genteng
membahayakan c. Asbes
kesehatan, antara lain d. Seng
e. Bambu
bahan yang dapat
f. Kayu/sirap
melepaskan debu ataupun g. Jerami/ijuk/dau
asbestos n-
daunan/rumbia
h. Lainnya.......
2 Tidak terbuat dari bahan Dinding rumah terbuat dari bahan  Jika tidak, terbuat
yang dapat menjadi tembok. dari bahan :
a. Plesteran
tumbuh dan
anyaman
berkembangnya bambu/kawat
mikroorganisme patogen b. Kayu/papan
c. Anyaman
bambu
d. Batang kayu
e. Bambu
f. Lainnya.......
TOTAL /2 /2
Ventilasi
No Kriteria Aspek Ya Tidak
1 Adanya ruang Terdapat ventilasi minimal 10% 
penghawaan atau dari luas lantai
ventilasi alamiah minimal
10% dari luas lantai.
Penyediaan Air Bersih
No Kriteria Aspek Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia sarana air bersih Tersedia air bersih dengan  Sumber air bersih :
dengan kapasitas minimal kapasitas minimal 60 L/orang/hari a. SGL
b. SPT/Sumur
60 L/orang/hari.
Bor/Listrik
[Sumur Gali (SGL), Sumur c. PDAM
Pompa Tangan (SPT) atau
d. PMA
Sumur Bor / Listrik, Perpipaan
(PDAM), Perlindunangan Mata e. PAH
Air (PMA) dan
Penampunangan Air Hujan
(PAH)].

2 Kualitas air memenuhi Air tidak berwarna  Sumber air minum :

persyaratan kesehatan air Air tidak berbau  a. Air Minum
Dalam Kemasan
bersih dan/atau air minum Air tidak berasa  (AMDK)
sesuai dengan Permenkes b. Air Minum Isi
416 tahun 1990 dan Ulang (AMIU)

Permenkes 907 tahun

2002.
[Air Minum Dalam Kemasan
(AMDK), Air Minum Isi
Ulang (AMIU)]
TOTAL /4 /4