Lampiran 1

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI TEMPAT WISATA UMUM)

1. Nama Tempat Wisata : Sam Poo Kong

2. Alamat :  Jl. Simongan No.129, Bongsari, Semarang Barat, Semarang
3. Nama Pengelola :
4. Tanggal Pemeriksaan : 18/04/2022
5. a. Beri tanda √ pada pada kotak (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom
5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai
(kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

VARIABE KOMPONEN YANG

NO BOBOT NILAI SKORE
L UPAYA DINILAI
1 2 3 4 5 6
A UMUM
1 Lingkungan Bersih 8 64
Tidak terdapat genangan air 8 64
8
Air limbah mengalir dengan 64
8
lancer
B FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih Tersedia dengan jumlah 128
8
yang cukup
Memenuhi persyaratan fisik 6 96
16
Tersedia kran umum dalam
jumlah yang cukup (min 1 6 96
buah kran untuk radius
20m)
2 Toilet Bersih dan terpelihara 7 112
Umum Toilet dihubungkan dengan
16
saluran air kotor kota 6 96
atau septic tank
 Jumlah toilet sbb: untuk
setiap 80 pengunjung wanita
1 buah jamban. Untuk setiap 6 96
100 pengunjung pria 1 buah
jamban.
Toilet pria terpisah dengan 112
7
toilet wanita.
3 Pembuanga Dilakukan pengolahan 112
n Air sendiri atau 7
Limbah pengolahan perkotaan.
16
Disalurkan melalui saluran 80
tertutup, kedap air dan 5
lancar.
4 Pembuanga Tersedia tempat sampah
n sampah dengan jumlah yang cukup 112
8
(min 1 buah tempat sampah
untuk setiap radius 20m).
Kuat, tahan karat, kedap air, 112
14 permukaan halus dan 8
rata, berpenutup.
Tersedia TPS yang 112
8
memenuhi syarat.
Pengangkutan sampah dari 70
5
TPS min 3 harisekali.
C LAIN – LAIN
1 Sarana Terdapat tanda – tanda 120
10
penyuluhan sanitasi (slogan, poster, dll)
12 Tersedia alat pengeras suara 60
untuk memberikan 5
penerangan/penyuluhan.
2 Sarana/fasili Tersedia poliklinik/balai 96
8
tas pengobatan.
kesehatan 12 Tersedia min 1 kotak P3K 72
yang berisiobat – obatan 6
sederhana
3 Alat Tersedia alat pemadam 40
pemadam 8 kebakaran yang berfungsi 5
kebakaran baik dan mudah
dijangkau
 Terdapat penjelasan tentang
cara penggunaannya
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE 1914

Sumber : M. Ichsan Sujarno dan Sri Muryani 2018 tentang Sanitasi Transportasi,
Pariwisata, dan Matra.
Lampiran 2

CARA PENILAIAN CHECKLIST

VARIABEL UPAYA

I II III

23% % %

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛

Variabel Upaya I = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (80) 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛
Variabel Upaya II = 𝑥100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (604)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑥100%

Variabel Upaya III = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (320)

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑝𝑒𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑥100%

Skore Keseluruhan = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒𝑘𝑒𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑎𝑛 (1004)

Dinyatakan Laik Sehat apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnyan

65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya sesuai
tabel diatas.
Lampiran 3
DOKUMENTASI