Nama : Resi Marsanda

Nim : PO71330190012

Tingkat : 3 (Semester 5)

Matkul : Sanitasi Transportasi Pariwisata dan Matra

CEKLIS PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SARANA TRANSPORTASI,

PARIWISATA, DAN MATRA

A. Data Umum
Nama Lokasi :
Alamat / No. Telepon :
Nama Pimpinan / Penanggung Jawab :
Jumlah Karyawan :
No. Izin Bangunan :
Nama Pemeriksa :
Tanggal Pengambilan Data :
B. Data Khusus

NO VARIABEL KOMPONEN PENILAIAN BOBOT NILAI SKOR

.

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KUALITAS AIR

1. Kualitas fisik air bersih a. Jernih 3

(SGL/SPT/PP/KU/PAH)

b. Tidak berbau 3
4
c. Tidak berwarna 2

d. Tidak berasa 2

2. Kuantitas air bersih a. Kapasitas air memenuhi 3

(SGL/SPT/PP/KU/PAH) untuk keperluan MCK

b. Kapasitas air memenuhi 2

untuk keperluan wudhu 3

c. Kapasitas air memenuhi 1

untuk keperluan masak-
memasak
 d. Kapasitas air memenuhi 2
untuk keperluan lain-lain

e. Air mengalir dengan 2

lancar

3. Penampungan a. Tidak bocor/retak 2

b. Tertutup 4

c. Tidak memungkinkan 3 4
untuk perkembangbiakan
vektor dan binatang
pengganggu

Mengetahui : ...............,................,.............

An. Ka.Din.Kes. Kab/Kota Petugas Penilai,

(.....................................) (.....................................)

NIP : ............................ NIP : ............................