FORMAT IKL RUMAH TANGGA
NAMA DESA
NAMA KK
ALAMAT KK
JML ANGGOTA KELUARGA
TANGGAL KEGIATAN
NO KOMPONEN RUMAH YANG DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1. Langit-langit
2. Dinding
3. Lantai
4. Jendela kamar tidur
5. Jendela ruang keluarga
6. Ventilasi
7. Lubang Asap dapur
8.pencahayaan
II SARANA SANITASI
9. Sarana air bersih
(SGL / SPT / PP / KU )
10. Jamban (Sarana pembuangan )
11. Sarana pembuangan air limbah
:
:
:
:
:
OPSI
KRITERIA
YA TIDAK
a. Tidak ada
b. Ada,kotor sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ ilalang )
b. semi permanen / setengah tembok / pasangan bata
atau batu yang tdk diplester/papan yg tdk kedap air
c.permanen (tembok/pasangan batu bata yg diplester/
papang yg tdk kedap air )
a.Tanah
b. papan /anyaman bambu dekat dgn tanah/plesteran
yang retak dan berdebu
c. diplester/ ubin /kreramik/ papan (rumah panggung)
a. tidak ada
b. ada
a. tidak ada
b. ada
a. Tidak ada
b. Ada , Luas ventilasi permanen <10% dari luas lantai
c. ada , luas ventilasi permanen > 10 % dari luas lantai
a. Tidak ada
b. Ada , Luas ventilasi <10% dari luas dapur
c. ada , luas ventilasi > 10 % dari luas dapur
(asap keluar dengan sempurna)
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. kurang terang,
c. terang dan tidak silau,sehingga dapat digunakan untuk
membaca dengan normal
a. Tidak ada
b. ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
kesehatan
c.ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
d. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
kesehatan
c.ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
a. tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa,tidak ada tutup dan
disalurkan kesungai / kolam
c. ada, bukan leher angsa,ditutup disalurkan ke sungai/
kolam
d. ada, bukan leher angsa ada tutup dan disalurkan ke
septic tank
e. ada ,leher angsa ditutup dan disalurkan ke septic tank
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
 ( SPAL ) rumah
b. ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air
(jarak dgn sumber air < 10 m)
c. ada, dialirkan keselokan terbuka
d. ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota )
untuk di olah lebih lanjut
12. Sarana pembuangan a. tidak ada
b. ada, tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. ada, kedap air dan tidak tertutup
d. ada, kedap air dan tertutup
III PERILAKU PENGHUNI
13. Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka
b. kadang- kadang
c. setiap hari dibuka
14. membuka jendela a. Tidak pernah dibuka
ruang keluarga b. kadang- kadang
c.setiap hari dibuka
15. membersihkan rumah a. Tidak pernah dibesihkan
b. kadang- kadang dibersihkan
c.setiap hari dibersihkan
16. menjemur tempat tidur a. Tidak pernah dijemur
b. kadang- kadang dijemur
c. setiap hari dijemur
17. membuang sampah a. dibuang ke kebun/ sungai/ kolam/ sembarangan
pada tempatnya b. kadang- kadang ke jamban
c. setiap hari dibuang ke tempat sampah dan jika sudah
penuh dibakar
18.menjemur handuk a. Tidak pernah dijemur
b. kadang- kadang dijemur
c.setiap hari dijemur
19.membersihkan kandang a. Tidak pernah dibesihkan
b. kadang- kadang dibersihkan
c. setiap hari dibersihkan