LAMPIRAN 1

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT
(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

Nama KK :
Alamat KK :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal :

Hasil
No Aspek Penilaian Kriteria Nilai Bobot Penila
ian
A. Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit
dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak 2
rawan kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak 2
diplester/papan tidak kedap
air
c. Permanen
(tembok/pasangan batu bata 3
yang diplester), papan
kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu
dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak
dan berdebu
 c. Diplester/ubin/keramik/pap 2
an (rumah panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tdak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi
permanen < 10% dari luas 1
lantai
c. Ada, luas ventilasi
permanen > 10% dari luas 2
lantai
7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
< 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi dapur
> 10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan 2
sempurna) atau ada exhaust
fan/ada peralatan lain yang
sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang sehingga
kurang jelas untuk 1
dipergunakan membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat 2
dipergunakan untuk
membaca dengan normal
B. Sarana Sanitasi 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/P b. Ada, bukan milik sendiri
dan tidak memenuhi syarat 1
AH)
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri
dan memenuhi syarat 3
kesehatan
 e. Ada, milik sendiri 4
2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa,
tidak ada tutup, disalurkan 1
kotoran
ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa ada
ditutup (leher angsa), 2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic 4
tank
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga
tergenang tidak teratur di 0
air limbah
halaman rumah
(SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemarisumber air 3
(jarak dengan sumer air
>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan
tertutup(saluran kota) untuk
4
diolah lebih lanjut)

4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0

sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan 1
tidak ada tutup
sampah)
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
C. Perilaku Penghuni 44
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari dibuka 2
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
halaman rumah b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
bayi dan balita
rangan
ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2
5 Membuang sampah a. Dibuang ke
sungai/kebun/kolam/semba 0
ket tempat
rangan
sampah b. Kadang-kadang di buang 1
ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah
Total Hasil Penilaian

1. Penilaian rumah
Penilaian rumah perlu ditentukan nilai minimum yang memenuhi kriteria sehat dan bobot pada kelompok
komponen rumah, sarana sanitasi dan perilaku penghuni.
Nilai minimum yang memenuhi kriteria sehat pada masing-masing parameter adalah sebagai berikut :
a. Nilai minimum dari kelompok komponen rumah adalah :
1) Langit-langit = 2
2) Dinding = 2
3) Lantai = 2
4) Jendela kamar tidur = 1
5) Jendela ruang keluarga = 1
6) Ventilasi = 1
7) Sarana pembuangan asap dapur = 2
8) Pencahayaan = 2
b. Nilai minimum dari kelompok sarana sanitasi adalah :
1) Sarana air bersih ( SGL/SPT/PP/KU/PAH) = 3
2) Jamban ( sarana pembuangan kotoran ) = 2
3) Sarana pembuangan air limbah ( SPAL ) = 2
4) Sarana pembuangan sampah = 2

c. Perilaku
Untuk perilaku tetap dikenakan nilai maksimum karena perilaku sangat berperan untuk mencapai rumah sehat.
2. Pemberian Nilai
a. Komponen rumah
1) Langit-langit
0 = Tidak ada
1 = Ada, kotor dan rawan kecelakaan
2 = Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2) Dinding
1 = Bukan tembok ( terbuat dari anyaman bambu atau ilalang )
2 = Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak kedap air
3 = Permanen ( tembok, pasangan batu bata atau batu yang diplester), papan kedap air.
3) Lantai
0 = Tanah
1 = Papan/anyaman bambu yang dekat dengan tanah/plesteran yang retak/ berdebu
2 = Diplester/ubin/keramik/papan/rumah panggung
4) Jendela kamar tidur
0 = Tidak ada
1 = Ada
5) Jendela ruang keluarga
0 = Tidak ada
1 = Ada

6) Ventilasi
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi luasnya < 10% luas lantai
2 = Ada, luas ventilasi ≥ 10% luas lantai
7) Sarana pembuangan asap dapur
0 = Tidak ada
1 = Ada, luas tabung ventilasi/asap dapur ≤ 10% dari luas lantai dapur
2 = Ada, dengan lubang ventilasi ≥ 10% luas lantai dapur ( asap keluar dengan sempurna atau ada exhaust
fan atau ada peralatan lain yang sejenis )
8) Pencahayaan
0 = Tidak terang, tidak bisa dipergunakan untuk membaca
1 = Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca normal
2 = Terang dan tidak silau sehingga dapa dipergunakan untuk membaca dengan normal

b. Sarana Sanitasi
1) Sarana Air Bersih ( SGL/SPT/PP/KU )
0 = Tidak ada
 1 = Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
2 = Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
3 = Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
4 = Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

2) Jamban ( Sarana Pembuangan Kotoran )

0 = Tidak ada
1 = Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam
2 = Ada, bukan leher angsa ada tutup ( leher angsa ), disalurkan ke sungai/kolam
3 = Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank
4 = Ada, leher angsa, septic tank
3) Sarana Pembuangan Air Limbah ( SPAL )
0 = Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah
1 = Ada, diresapkan mencemati sumber air ( jarak dengan sumber air < 10 m)
2 = Ada, dialirkan ke selokan terbuka
3 = Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air ( jarak dengan sumber air ≥ 10 m)
4 = Ada, dialirkan ke selokan tertutup ( saluran kota ) untuk diolah lebih lanjut
4) Sarana Pembuangan Sampah ( Tempat Sampah)
0 = Tidak ada
1 = Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
2 = Ada, kedap air dan tidak tertutup
3 = Ada, kedap air dan bertutup

c. Perilaku Penghuni
1) Membuka jendela kamar tidur
0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka

2) Membuka jendela ruang keluarga

0 = Tidak pernah dibuka
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari dibuka
3) Membersihkan rumah dan halaman
0 = Tidak pernah
1 = Kadang-kadang
2 = Setiap hari
4) Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke jamban
2 = Setiap hari di buang ke jamban
5) Membuang sampah pada tempat sampah
0 = Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan
1 = Kadang-kadang dibuang ke jamban
2 = Setiap hari di buang ke jamban
Untuk penjelasan selanjutnya dapat kami uraikan sebagai berikut:
Hasil Penilaian Rumah = Nilai x
Bobot

Hasil penilaian rumah didapat :

1. Rumah Sehat = 1068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat = < 1068

3. Pembobotan