NAMA PENDATA : NO KARTU KELUARGA :

LINGKUNGAN / DUSUN : NO. NIK KEPALA KELUARGA :

KELURHAN / DESA : RT/RW :
TANGGAL PENDATAAN : NAMA KEPALA KELUARGA :

N KOMPONEN KRITERIA NILA BOBOT NAMA PEMILIK RUMAH

o RUMAH YANG I
DINILAI
I KOMPONEN 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
RUMAH
1. Langit-Langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2. Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bamboo/ilalang)
b. Semi permanen / setengah 2
tembok / pasangan bata atau batu
yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air
c. Permanen (tembok / pasangan 3
batu bata yang diplester) papan
kedap air
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bamboo dekat 1
dengan tanah / plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester / ubin / keramik / papan 2
(rumah panggung)
4. Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5. Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 1
10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 2
10% dari luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, luas ventilasi dapur < 10% 1
dari luas lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi dapur > 10% 1
 dari luas lantai dapur
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat
(ruang keluarga) dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang sehingga kurang
jelas untuk membaca dengan
normal
c. Terang dan tidak silau sehingga
dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal

N KOMPONEN KRITERIA NILAI BOBOT NAMA PEMILIK RUMAH

o RUMAH YANG
DINILAI
II SARANA 25
SANITASI
1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
. (SGL/SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
PAH) memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4
syarat kesehatan
2. Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran) tutup disalurkna ke sungai/kolam
Lantai c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup 2
disalurkan ke sungai / kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada 3
tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3. Sarana a. Tidak ada sehingga tergenang dan 0
Pembuangan Air tidak teratur di halaman rumah
Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi 1
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air < 10m)
c. Ada, dialrkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah lebih
 lanjut
4. Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap[ air dan 1
sampah (tempat tidak ada tutup
sampah rumah c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
tangga) d. Ada, kedap air dan tertutup 3

N KOMPONEN KRITERIA NILAI BOBO NAMA PEMILIK RUMAH

o RUMAH YANG T
DINILAI
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1. Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar b. Kadang-kadang 1
tidur c. Setiap hari dibuka 2
2. Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari 2
3. Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/ kebun / 0
ke jamban kolam / sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
5. Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun / 0
sampah pada kolam / sembarangan
tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke 1
tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat 2
sampah

Memenuhi syarat >1068

 NO KARTU KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA : NO. NIK KEPALA KELUARGA :
7 NO. NIK KEPALA KELUARGA : 12
1 NO. NIK KEPALA KELUARGA : RT/RW :
RT/RW :
RT/RW : NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :

NO KARTU KELUARGA :
NO. NIK KEPALA KELUARGA : NO KARTU KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA : 8 RT/RW : 13 NO. NIK KEPALA KELUARGA :
NO. NIK KEPALA KELUARGA :
2 RT/RW :
NAMA KEPALA KELUARGA : RT/RW :
NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA :
NO. NIK KEPALA KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA :
NO. NIK KEPALA KELUARGA :
9 RT/RW :
3 RT/RW :
NAMA KEPALA KELUARGA : NO KARTU KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA : 14 NO. NIK KEPALA KELUARGA :
RT/RW :
NO KARTU KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA : NO. NIK KEPALA KELUARGA :
4 NO. NIK KEPALA KELUARGA : 10 RT/RW :
RT/RW : NAMA KEPALA KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :

NO KARTU KELUARGA :
NO KARTU KELUARGA : NO KARTU KELUARGA : NO. NIK KEPALA KELUARGA :
15 RT/RW :
5 NO. NIK KEPALA KELUARGA :
11
NO. NIK KEPALA KELUARGA :
NAMA KEPALA KELUARGA :
RT/RW : RT/RW :
NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :

NO KARTU KELUARGA : NO KARTU KELUARGA :

6 NO. NIK KEPALA KELUARGA : 12 NO. NIK KEPALA KELUARGA :
RT/RW : RT/RW :
NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :