FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

NO. ASPEK KRITERIA NILAI BOBOT

PENILAIAN

I KOMPONEN RUMAH 31

1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1

rawan kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1

bambu/ilalang)

b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang 2
tidak diplester/papan tidak kedap air

c. Permanen (tembok/pasangan batu bata 3

yang diplester), papan kedap air

3 Lantai a. Tanah 0

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1

tanah/plesteran yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)

4 Jendela kamar a. Tidak 0

tidur ada
1
b. Ada

5 Jendela ruang a. Tidak 0

keluarga ada
1
b. Ada

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

 b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1
dari luas lantai

c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2

dari luas lantai
7 Lubang Asap a. Tidak ada 0
Dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
dari luas lantai dapur

c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari 2

luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang sejenis

8 Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat digunakan 0

untuk membaca)

b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1

untuk dipergunakan membaca dengan
normal

c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2

dipergunakan untuk membaca dengan
normal

II SARANA SANITASI 25
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/
SPT/PP/KU/PAH) b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak 2

memenuhi syarat kesehatan

d. Ada, bukan milik sendiri dan 3

memenuhi syarat kesehatan

e. Ada, milik sendiri 4

2 Jamban (sarana a. Tidak ada 0

pembuangan
kotoran) b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
 c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke
sungai/kolam

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3

septic tank

e. Ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak

pembuangan air teratur di halaman rumah
limbah (SPAL)
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air <
10 m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari

sumber air (jarak dengan sumer air > 10
m)

e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut)

4 Sarana a. Tidak ada 0

pembuangan
sampah (tempat b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada 1
sampah) tutup

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2

d. Ada, kedap air dan bertutup 3

III PERILAKU PENGHUNI 44

1 Membuka jendela a. Tidak pernah 0
kamar dibuka
1
b. Kadang-kadang
2
c. Setiap hari dibuka

2 Membuka jendela a. Tidak pernah 0

ruang keluarga dibuka
1
 b. Kadang-kadang
2
c. Setiap hari dibuka

3 Membersihkan a. Tidak pernah 0

halaman rumah
b. Kadang- 1
kadang
2
c. Setiap hari
4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0
bayi dan balita ke sembarangan
jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari ke jamban 2

5 Membuang a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ 0

sampah ke tempat sembarangan
sampah
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

TOTAL HASIL PENILAIAN

Ket: Penentuan kriteria rumah berdasarkan pada hasil penilaian rumah yang merupakan hasil
perkalian antara nilai dengan bobot, dengan kriteria sebagai berikut:

1. Memenuhi syarat : 80-100 dari total skor

2. Tidak memenuhi syarat : < 80% dari total skor