Checklist Survei PHBS

No Indikator Perilaku Ya Tidak

Kelompok KIA dan gizi
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Asi Ekslusif
3 Penimbangan balita
4 Gizi keluarga/ sarapan
Kelompok Kesehatan Lingkungan
5 Air bersih
6 Anggota rumah tangga menggunakan jamban
7 Anggota rumah tangga membuang sampah
pada tempatnya
8 Rumah tidak padat penghuni
9 Lantai rumah kedap air
Kelompok Gaya Hidup
10 Aktivitas fisik/olahraga
11 Tidak ada anggota keluarga yg merokok
12 Mencuci tangan
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
14 Anggota rumah tangga tidak menyalahgunakan
Miras/Narkoba
Kelompok Usaha Kesehatan Masyarakat
15 Anggota rumah tangga menjadi peserta
JPK/Dana Sehat
16 Anggota rumah tangga melakukan PSN
seminggu sekali
 Checklist Survei Rumah Sehat
KOMPONEN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI
DINILAI
I. KOMPONEN RUMAH
a. Tidak ada 0
1 Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan
kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen / setengah tembok /
pasangan bata atau batu yang tidak diplester /
papan yang tidak kedap air. 2
2 Dinding c. Permanen (Tembok / pasangan batu bata
    yang diplester) papan kedap air. 3
a. Tanah 0
b. Papan / anyaman bambu dekat dengan
3 Lantai tanah / plesteran yang retak dan berdebu. 1
    c. Diplester / ubin / keramik / papan (rumah
    panggung). 2
Jendela kamar a. Tidak ada 0
4
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
  keluarga b. Ada 1

6 Ventilasi a. Tidak ada 0

    b. Ada, lubang ventilasi < 10% dari luas lantai 1
    c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas
1
lantai dapur
Lubang asap
7 c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas
dapur
lantai dapur (asap keluar dengan sempurna)
2
atau ada exhaust fan atau ada peralatan lain
yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk
membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
8 Pencahayaan dipergunakan untuk membaca dengan
    normal. 2
    TOTAL
 II SARANA SANITASI
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan 1
Sarana Airc. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
Bersih(SGL/SP syarat kesehatan 2
1 T/PP/KU/PAH) d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
    syarat kesehatan 3
    e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
    kesehatan 4
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
Jamban (saran disalurkan ke sungai / kolam 1
2 pembuangan c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
  kotoran). disalurkan ke sungai atau kolam 2
    d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic
    tank 3
    e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur
di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air
Sarana (jarak dengan sumber air < 10 m). 1
Pembuangan c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
3 Air Limbahd. Ada, diresapkan dan tidak mencemari
  (SPAL) sumber air (jarak dengan sumber air > 10
    m). 3
    e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
    kota) untuk diolah lebih lanjut.

Sarana a. Tidak ada 0

Pembuangan b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada 1
4
Sampah/Tempat tutup
Sampah c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
TOTAL

III PERILAKU PENGHUNI

Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
1 Jendela Kamar b. Kadang-kadang 1
Tidur c. Setiap hari dibuka 2
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0
2 Jendela Ruang b. Kadang-kadang 1
Keluarga c. Setiap hari dibuka 2
Mebersihkan a. Tidak pernah 0
3 rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
4 bayi dan balita sembarangan 0
  ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
    c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
Membuang a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam
0
5 sampah pada sembarangan
  tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
    c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
TOTAL