INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SEHAT

Karakteristik Responden:

1. Nama : 3. Pekerjaan :
2. Jenis Kelamin : 4. Pendidikan :

Hasil
Komponen Rumah Nilai Bobot
No Kriteria Penilaian
Yang Dinilai (N) (B)
(N x B)
I KONDISI RUMAH 31
a. Tidak Ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1
1 Langit-langit
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu/Ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2
2 Dinding bata atau batu yang tidak diplester/papan
yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang 3
diplester), papan kedap air
a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
3 Lantai tanah/plesteran yang retak berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2
panggung)
a. Tidak ada 0
4 Jendela Kamar Tidur
b. Ada 1
Jendela Ruang a. Tidak ada 0
5
Keluarga b. Ada 1
a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas 1
6 Ventilasi lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas 2
lantai
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas 1
lantai dapur
7 Lubang Asap Dapur c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
dapur (asap keluar dengan sempurna) atau
ada exhaust fan atau peralatan lain yang
sejenis
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk 0
membaca
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk 1
8 Pencahayaan
membaca dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat 2
dipergunakan untuk membaca dengan normal
Jumlah
 Hasil
Komponen Rumah Nilai Bobot
No Kriteria Penilaian
Yang Dinilai (N) (B)
(N x B)

II KONDISI SANITASI DASAR 25

a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi 1
syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
1 Sarana Air Bersih kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
kesehatan
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
Jamban (Sarana disalurkan ke sungai atau kolam
2 Pembuangan c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
Kotoran) ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 0
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air 1
(jarak dengan sumber air < 10 m)
Sarana Pembuangan
3 c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Air Limbah
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber 3
air (jarak dengan sumber air > 10 m)
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4
kota) untuk diolah lebih lanjut
a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada 1
Sarana Pembuangan
4 tutup
Sampah
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
Jumlah
 Hasil
Komponen Rumah Nilai Bobot
No Kriteria Penilaian
Yang Dinilai (N) (B)
(N x B)
III PERILAKU PENGHUNI 44
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka Jendela
1 b. Kadang-kadang 1
Kamar Tidur
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela
2 b. Kadang-kadang 1
ruang keluarga
c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
Membersihkan
3 b. Kadang-kadang 1
rumah dan halaman
c. Setiap hari 2
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
Membuang tinja
sembarangan
4 bayi dan balita ke
b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
Membuang sampah sembarangan
5
pada tempatnya b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2

Hasil
Komponen Jentik Nilai Bobot
No Kriteria Penilaian
Nyamuk (N) (B)
(N x B)
III Jentik Nyamuk 35
a. Semua jenis jentik 0
b. > 1 jenis jentik 1
1 Jenis Jentik
c. 1 jenis jentik 2
d. Tidak ada jentik 3
a. Ada dan banyak 0
2 Jumlah Jentik b. Ada 1
c. Tidak ada 2
a. Kotor 0
Jenis Tempat
3 b. Keruh 1
Penampungan Air
c. Bersih 2
a. Di luar 1
Di Dalam/Di Luar
4 b. Di dalam 2
Rumah
c. Di dalam dan diluar rumah 3
Jumlah Hasil Penilaian Kondisi Rumah
Jumlah Hasil Penilaian Kondisi Sanitasi Dasar
Jumlah Hasil Penilaian Perilaku Penghuni
Jumlah Hasil Penilaian Jentik Nyamuk
Total Hasil Penilaian

Keterangan:
Hasil Penilaian : NIlai (N) x Bobot (B)
Kriteria
1. Rumah Sehat : 1.068 – 1.200
2. Rumah Tidak Sehat : < 1.068