FORMAT PENILAIAN

LOMBA KEBERSIHAN RUANGAN

PUSKESMAS LIMAUPIT TAHUN 2022

Hari / Tanggal :
Ruangan :

SKOR
No Kriteria Penilaian Total
1 2 3 4
1 Kebersihan
1. Ruangan bebas debu
2. Ruangan bebas binatang (kecoa, kucing
dll)
3. Ruangan bebas dari sampah
4. Ruangan Bebas bau khas
5. Jika ada wastafel, wastafel bebas lumut
6. Sirkulasi udara ruangan baik, ada
ventilasi
7. Tidak ada coretan di dinding maupun di
meja

2 Penataan Ruangan
1. Alat Pelindung Diri tersusun rapi
2. Status pasien, buku-buku tersusun rapi
3. Terdapat Lap sekali pakai / tissue
4. Handrub/ handsanitizer terpasang di
pintu ruangan
5. Pegawai mampu mempraktekkan cuci
tangan
6. SOP tersusun dengan rapi, dan ditempel
di dinding ruangan.
7. Terdapat susunan organisasi ruangan
8. Meja di berikan Taplak meja, vas bunga
ruangan.
9. Instalasi listrik baik tidak ada kabel
yang terkelupas
10. Obat-obatan dan alat kesehatan
disimpan dalam lemari obat.

3 Limbah
1. Terdapat kotak sampah infeksius dan
non infeksius
2. Terdapat kotak safety box
3. Tempat sampah menggunakan kantong
plastic kuning dan hitam
4. Tidak ada jarum suntik bekas pakai
diluar safety box

Keterangan :
Skor 1 : Kurang
Skor 2 : Cukup
Skor 3 : Baik
Skor 4 : Sangat Baik