RSAU dr.

MUHAMMAD HASSAN TOTO

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEBERSIHAN TANGAN BAGI PENGUNJUNG

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

NO ITEM YA TIDAK
1. Setelah tiba di ruangan/rumah sakit
2. Sebelum kontak dengan pasien
3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien

5. Sebelum meninggalkan ruangan/rumah sakit
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya dan Tidak Bogor, 201...
IPCN
Skoring : x 100%

( )

RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEBERSIHAN TANGAN BAGI PENGUNJUNG

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

NO ITEM YA TIDAK
1. Setelah tiba di ruangan/rumah sakit
2. Sebelum kontak dengan pasien
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien
5. Sebelum meninggalkan ruangan/rumah sakit
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN

Skoring : x 100%

( )
 =
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Keterangan
1. Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam
2. Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air
3. Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai
4. Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus
dan tahan air
5. Tempat limbah benda tajam dibuang penuh dan ditutup
rapat
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN
Skoring : x 100%

( )

RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Keterangan
1. Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam
2. Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air
3. Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai
4. Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus
dan tahan air
5. Tempat limbah benda tajam dibuang penuh dan ditutup
rapat
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN
Skoring : x 100%

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT FASILITAS

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

No Item Ya Tidak Ket

1. Tersedia sabun cair antiseptik disetiap wastafel
2. Tersedia tissue disetiap wastafel
3. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4. Fasilitas cuci tangan bersih (wastafel/botol cairan antiseptic)
5. Ada tempat sampah di bawah wastafel
6. Tersedia handrub disetiap ruangan
7. Tersedia Poster kebersihan tangan
8. Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan
antiseptic
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 2016

Jumlah Ya dan Tidak IPCN

Skoring : x 100%

( )

=
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

CHEK LIST KONTROL SETELAH RENOVASI BANGUNAN KELAS I & II

LOKASI : ...............................

TANGGAL : ...............................

No Chek List Kontrol Chek List Ket

Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Area yang dibangun masih tutup
2. Puing-puing dan cat bersih
3. Tidak ada bau debu
4. Ruangan bersih
5. Ada peninjauan kembali dari PPIRS, Kesling, K3RS dan
Teknik
6. Sudah dilakukan pemeriksaan Plating Udara
7. Ada ijin pembongkaran oleh Tim PPIRS
8. Ada ijin penggunaan ruangan dari PPIRS

Bogor, 2016

Surveyor
IPCN, KESLING, K3RS

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT LAUNDRY

RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Bulan : ..............................................................

No Item Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
1. Ada alur masuk linen infeksius dan non infeksius
2. Petugas menggunakan APD
3. Linen Infeksius dan Non Infeksius di cuci pada mesin yang
berbeda
4. Ada Fasilitas kebersihan tangan
5. Kebersihan Laundry dilakukan 2x sehari
6. Pembuangan air limbah melalui IPAL
7. Pencahayaan 200 500 Lux
8. Suhu 22 27 C
9. Ruangan dan lemari penyimpanan linen bersih dari debu

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201....

Jumlah Ya dan Tidak
Surveyor
Skoring : x 100% IPCN

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

CHEK LIST KONTROL SETELAH RENOVASI BANGUNAN KELAS III & IV

LOKASI : ...............................

TANGGAL : ...............................

Chek List Ket

No Chek List Kontrol
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Area yang dibangun tertutup tidak ada debu keluar
2. Petugas menggunakan APD
3. Puing-puing dikemas dalam karung tertutup
4. Ada penanda atau peringatan disekeliling renovasi
5. Partisi masih tertutup dengan baik
6. Ada penghisap debu keluar atau HEPA Filter
7. Pembuangan limbah dan pekerjaan dilakukan diluar jam
dinas kantor

Bogor, 201.....

Surveyor
IPCN, KESLING, K3RS

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOL AUDIT LINGKUNGAN

Bulan : ..............................................................

No Item Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
1. Ada Tim PPI
2. Ada IPCLN di unit perawatan
3. Ada SPO PPI di unit Perawatan
4. Perawat pernah mendapatkan pelatihan/pemahaman PPI
5. Ada Form pencatatan PPI disetiap Status Pasien
6. Ada Prosedur pemeliharaan Lingkungan
7. Ada Petugas yang mengelila kebersihan lingkungan
8. Jarak tempat tidur pasien 1,5 Meter
9. Ada penunggu pasien > 2 orang dalam kamar
10. Kebersihan Lingkungan minimal 2 x sehari
11. Lantai sudah dibersihkan dan tidak ada retak atau lubang
12. Semua permukaan (meja, tempat tidur) bersih dari debu dan
barang berbahaya lainnya
13. Perabot yang ada bersih dan tidak ada plester yang menempel
14. Toilet/kamar mandi bersih
15. Ada ruang khusus tempata pembersihan dan pengelolaan
alkes
16. Peralatan medis bersih saat akan digunakan dan disimpan
17. Ada tempat sampah bersih dengan petunjuk dan sistem pedal
18. Seprai/laken diganti secara rutin dan tampak bersih
19.
20

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201....

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )
=
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis
tindakan
2. Lepaskan sarung tangan setelah melakukan tindakan
3. Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
4. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) dan Mudah didapat

Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEBERSIHAN TANGAN BAGI CS

Hari / tanggal : Nama :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Setelah tiba dirumah sakit
2. Sebelum dan setelah makan dan minum
3. Sebelum dan setelah memakai sarung tangan
4. Setelah dari kamar mandi
5. Sebelum meninggalkan rumah sakit
6. Setelah membuang sampah
7. Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
8. Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien
9. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Perawat
No Item Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Petugas kesehatan
No Item Analis/RM/Rad/ Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang
beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Tersedia tempat sampah pedal, tertutup dan kantong
plastik sesuai jenis sampah
2. Pemisahan limbah dilakukan oleh penghasil limbah
3. Limbah infeksius dimasukan kedalam tempat sampah
dengan kantong plastik kuning
4. Limbah non infeksius dimasukan kedalam tempat
sampah dengan kantong plastik hitam
5. Limbah farmasi (obat kadarluasa) dimasukan kedalam
tempat sampah dengan kantong plastik coklat
6. Limbah setelah penuh diikat lalu dibuang segera ke
tempat sampah pembungan sementara rumah sakit
7. Kantong plastik sampah tidak digunakan ulang
8. Tempat sampah dalam kondisi bersih
9. Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan
setiap hari
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT ETIKA BATUK

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Tutup mulut dan hidung anda dengan tisue/saputangan
atau lengan dalam baju
2. Segera buang tisue yang sudah dipakai kedalam tempat
sampah
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih
menggunakan sabun antiseptic atau pencuci tangan
berbasis alkohol
4. Gunakan masker bila batuk
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

AUDIT PREOPERATIF
DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Ya Tidak
No Item Ket
(A) (B)
1 2 3 4 5
1. Edukasi pasien/keluarga tentang resiko infeksi dan
pencegahannya
2. Cukur atas indikasi dan menggunakan Clipper
3. Mandi dan keramas antiseptik hari H
4.
Jumlah

TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Bogor, 201...
IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

AUDIT INTRAOPERATIF
DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Ya Tidak
No Item Ket
(A) (B)
1 2 3 4 5
1. Durasi cuci tangan bedah dengan chlorhexidine tepat
waktu
2. Preparasi kulit pasien dengan chlorhexidin 2%
3. Suhu pasien Normathermia
4. Saturasi O2 > 95%
5. Luka Pasien dibalut sebelum melapas drape
Jumlah

TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Bogor, 201...
IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

AUDIT PASCA OPERATIF

DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Ya Tidak
No Item Ket
(A) (B)
1 2 3 4 5
1. Balut diganti setelah 48 jam
2. Tekhnik aseptik saat diganti balutan
3. Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan
4. Pelaksanaan Surveilans IDO

Jumlah

TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Bogor, 201...
IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

AUDIT BUNDLE INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK )

DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

No RM : Tanggal Pasang DC:

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1 2 3 4 5
1. Pemasangan douer kateter sesuai indikasi
2. Petugas melakukan kebersihan tangan
3. Bekerja dengan prinsip aseptik
4. Dilakukan perawatan kateter
5. Douer kateter segera dilepas bila tidak dibutuhkan
6. Douer kateter di fiksasi ( dilipat paha)
7. Urinr bag tergantung/tidak menyentuh lantai
8. Tidak ada tertekuk
9. Volume urine tidak penuh/ minimal 2/3 segera dibuang
10. Desinfektan lumen setelah membuang urine dab ditutup
rapat
Total

TOTAL JUMLAH YA x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK

Ket :
NA / Not Applicable / tidak dapat diterapkan
Bila terjadi ISK maka perlu dikaji :
1. Siapa yang memasang kateter ?
2. Sejak kapan dipasang ?
3. Diruangan mana dipasang ?
4. Indikasi pemasangan :
a. Retensio,
b. Operasi
c. Neurogenik blader
d. Lain-lain

Bogor, 201...

IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT GIZI PENGELOLAAN MAKANAN

DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Hari / tanggal : ............................................

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
1 2 3 4 5 6
1. Pencucian alat secara manual
a. Bak I (pencuci) berisi air hangat
suhu 65,5 C + deterjen
b. Bak II bak pembilas berisi air hangat
Kebersihan peralatan
1. suhu 76C
makanan dan minuman
c. Bak III pembilasan terakhir berisi air
hangat suhu 82C
2. Pencucian alat menggunakan
automatic Washer
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah
diambil dan mudah penyimpanan.
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru first in
first out (FIFO), first expired first out
(FEFO)
3. Tidak ada barang kadarluasa
Cara penyimpanan
2. makanan (sanitasi Keamanan dan kebersihan Gudang
gudang) 1. Bebas binatang / serangga (kucing,
kecoa, semut dan tikus)
2. Tinggi Rak dari permukaan lantai
minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit
minimal 60 cm
4. Jarak anatar penyimpanan barang
dengan dinding minimal 15 cm
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum,
tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar,
tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan di
operasikan dengan pedal
Cara Pengolahan
3. 4. Rapat dari serangga dan tikus
Makanan
Tenaga Pengelola
1. Kebersihan perseorangan baik
2. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala
4. Memakai masker
 5. Memakai celemek

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 2 3 4 5 6
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan tertutup rapat
7. Berkuku pendek
8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makan matang
menggunakan alat (penjempit,
garpu, sarung tangan plastik)

Proses Pengolahan
1. Cara Pengolahan makanan yang
bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah
harus sesuai jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan
bebas kecoa, semut, tikus dan ucing
4. Peralatan pengolahan tidak
dicampur adukan cara
penggunaannya.
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak
4. Kebersihan Dapur berdebu
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengankut makanan/kereta
makanan harus bersih (tidak bau)
5. Cara pengangkutan
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh
6. Penyimpanan dingin
sesak dan tidak sering dibuka tutp
4. Ada form pemantau suhu
5. Diisi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi
penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
7. Cara Penyajian Makanan 3. Terhnik pelayanan ramah, sopan
dan menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan
ditutup wrap
Keterangan :
Ya : Ada / tersedia / Dikerjakan sesuia indukator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

Bogor, 201...
IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

FORMULIR INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

AKIBAT PEMASANGAN KATHETER

Ruangan : ....................... Instalasi : .................

I. Identitas pasien
1. Nama pasien :............. 8. Diagnosa :....................
2. Umur :............. 9. Dr. Yang merawat :.........
3. Jenis Kelamin:............. a. Dr. :...................
4. No. RM :............. b. Dr. :...................
5. Tanggal masuk rawat :........... 10. Rujukan dari:..................
6. Alamat :.................. 11. Riwayat penyakit dulu:...........
7. No. Telp :.................. 12. BB/TB :....................

II. Tindakan Pemasangan Katheter :

1. Tanggal pemasangan :
2. Dokter yang melakukan tindakan : dr. ...........
3. Indikasi pemasangan :
4. Lama pemasangan :
5. Jenis antibiotika yang digunakan :
a. ............................ c. .............................
b. ............................ d. .............................

III. Infeksi Saluran Kemih

1. Tanggal ditentukan Infeksi Saluran Kemih (ISK) :................................
2. Tanggal DPJP menentukan infeksi :.....................................................
3. Tanggal dilakukan pemeriksaan kultur :................................................
4. Tanggal hasil kultur :
a) .......................................................
b) .......................................................

IV. Identifikasi Keadaan umum pasien :

Penanggung Jawab Formulir Jakarta,..............................2016

IPCN Area IPCLN/PJ Dinas Ruangan

(.........................................) (..............................................)
Nama Jelas Nama Jelas
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

FORMULIR AUDIT PPI RUANG ISOLASI TEKANAN NEGATIF

RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Bulan: 2016

No Check lisk audit Minggu Ke : Evaluasi

.................
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1 Keputusan Petugas Menggunakan APD
2 Kelengkapan fasilitas APD
3 Kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
4 Temperatur ruangan antara 22C - 27C
5 Skala tekanan negatif antara 5 10 Atm
6 Kelembaban Ruangan antara 40 60 %
Total

Skoring : Ya x 100% =

Ya + Tidak

: x 100% =

Resume : ....................................................................
....................................................................

Bogor, 2016
Auditor/IPCN

( )
 AUDIT VENTILATOR BUNDLE CHECKLIST DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
Ruangan : ......................... Bulan & Tahun : ............................

TGL No Nama HO Penggunaa Hand Oral Hygiene Hand Suction/manaje Profilaksis DVT KONTROL
Pasien/no B> n suction hygien 4-6 jam dgn hygiene men sekresi peptic - Profilak- CUFF
cm 30 catheter sebelum chlorheksidi Sesudah ulcer sis PRESSURE
s.d yang tindaka n 0,012% tindakan
45 disposible n
 FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI DI TSSU

TANGGAL : ...........................

No TINDAKAN ITEM YA TIDAK NA

1 Penanganan, a. Peralatan yang akan di reuse
pengumpulan dan dimasukan kedalam kontainer tertutup
pengangkatan b. Reusable dilakukan di sterilisasi pusat
peralatan c. Peralatan aman saat dibawa ke ruang
terkontaminasi sterilisasi
d. Ada loke penerimaan dan
pendistribusian alat
e. Ada kebijakan dan prosedur
penanganan, pengumpulan dan
pengangkatan peralatan terkontaminasi

2 Pembersihan dan a. Ada kebijakan dan prosedur

proses dekontaminasi dekontaminasi
b. Dilakukan pre cleaning, cleaning dan
sterilisasi terhadap peralatan yang
terkontaminasi sesuai dengan petunjuk
produk
c. Petugas menggunakan APD
d. Monitoring alat yang digunakan setiap
hari dan lakukan pencatatan
e. Cairan enzymatic digunakan sesuai
petunjuk
f. Alat sterilisasi digunakan sesuai
petunjuk
g. Kalibrasi alat

3 Packing / pengemasan a. Alat dalam keadaan bersih dan kering

peralatan sebelum dipacking
b. Check kondisi peralatan
c. Peralatan packing memenuhi standard
d. Ada pelabelan tanggal kadaluarsa di
packing
e. Ada indikator tip
f. Suhu ruangan packing sesuai (21-
24C) Kelembaban sesuai (30-60%)
 NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA
4 Sterilization dan a. Mengikuti petunjuk mesin dalam
monitoring melakukan sterilisasi
b. Peralatan yang dimasukan kedalam
alat sterilisasi tidak over load
c. Packing tidak menyentuh chamber
Walls
d. Suhu mesin sterilisasi diatur sesuai
petunjuk
e. Packing setelah sterilisasi tidak rusak
perubahan indikator tip menunjukan
steril

KETERANGAN

Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

Bogor, 2016
Petugas Audit/IPCN

(..........................................)
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

AUDIT ALAT PELINDUNG DIRI

DI RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Ya Tidak
No Item Ket
(A) (B)
1 2 3 4 5
Pakai APD bila ada kemungkinan terkontaminasi dengan
1.
cairan tubuh pasien
Pakai Sarung Tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
2.
tindakan
3. Pakai sarung tanga sekali pakai
Lepaskan sarung tangan setelah selesai melakukan
4.
tindakan
Jangan memakai sarung tangan satu pasang untuk
5.
pasien yang berbeda
6. Cuci tanga segera setelah melepas sarung tangan
7. Pilih APD sesuai tindakan yang akan dikerjakan
Jumlah

TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Bogor, 201...
IPCN/IPCLN

( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Dokter
No Item Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )
RSAU dr. MUHAMMAD HASSAN TOTO
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Bidan
No Item Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Bogor, 201...

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

= ( )