MONITORING PPI

INSTALASI RADIOLOGI

TGL/BULAN :
JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK KET
Meja,Kursi,Almari DLL dalam kondisi
bersih Permukaan tidak berdebu
Tidak ada lawa-lawa
MANAJEMEN
Lantai kering,tidak licin
LINGKUNGAN
Ada tempat cuci tangan ( Berfungsi baik
dan bersih )
Suhu 22 -26 ºc (ada pengontrol suhu)
Barang yang disimpan mudah diambil
Ada rotasi penyimpanan ( first in first
MANAJEMEN LINEN out)
Ada kartu stok / cek disetiap barang
Penyimpanan barang rapih dan sesuai
Tersedia kotak sampah sesuai dengan
kebutuhan
(kotak sampah infeksius dan non
MANAJEMEN infeksius )
LIMBAH Sampah diambil setiap hari ( Seftyboox di
Buang jika sudah ¾ bagian)
Sampah dibuang setiap hari sesuai jadwal
pembuangan
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Petugas memakai APD sesuai indikasi
MANAJEMEN APD
APD yang yang tidak disposibel
dibersihkan setiap kali habis pakai
Mesin-mesin dalam kondisi bersih
Mesin bradiologi dibersihkan setiap hari
MANAJEMEN
atau tampak kotor dan ada bukti
RADIOLOGI
pembersihan.
Ada bukti manajemen kalibrasi alat

Juri Lomba

( )
 MONITORING PELAYANAN UKO
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

BULAN : TAHUN:
JENIS TID KET
INDIKATOR YA
MONITORING AK
Perabotan ( Meja, Almari, Kursi dll) bersih tidak ada
debu
Plafon dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa-lawa
Lantai kering,bersih dan tidak licin
Ada tempat cuci tangan ( Berfungsi baik dan bersih )
Suhu kamar OK 20 -24 ºc
Tidak ada barang makanan dan minuman didalam
area OK
Petugas yang didalam ok tidak lebih dari 10 0rang
Tidak masuk keluar ruang Ok selama operasi
berlangsung
MANAJEMEN Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai
LINGKUNGAN ( ngepel, swab peralatan dan perabotan dan
pembersihan dinding).
Ada AC HEPA dan berfungsi dengan baik dan ada
maintanence,filter diganti tiap 6 bulan
EXHAOUSE berada disisi bawah dan berfungsi
dengan baik
AC terpelihara tiap bulan dan ada kartu
pemeliharaanya,
Sandal ok tidak digunakan kekamar mandi
Sandal ok tidak berlubang depanya
OK dibersihkan setelah selesai oprasi sebelum operasi
selanjutnya

Almari linen ( baju ganti, Slimut , dan lain-lain bersih

bebas dari penyimpanan benda lain
MANAJEMEN
Linen bersih disimpan menurut jenisnya
LINEN
Ada kartu stok / cek disetiap barang
Linen bersih didistribusikan menurut ketentuan Fifo
Tidak memakai baju luar di rangkap seragam ok
Baju petugas ganti tiap kali SIFF
Linen Kotor Infeksius dan Non Infeksius dipisah

IPCN/IPCLN
 MONITORING PPI
INTALASI FARMASI

TGL/BULAN : TAHUN:
JENIS KET
INDIKATOR YA TIDAK
MONITORING
Meja,Kursi,troli,Almari DLL dalam kondisi
bersih
Permukaan tidak berdebu
MANAJEMEN Tidak ada lawa-lawa
LINGKUNGAN Lantai kering,bersih tidak licin
Jendela kaca bersih
Kardus obat/ alat yang dilantai di alasi
palet dan tertata rapi
Tidak ada makanan dan minuman ditempat
penyiapan obat
Tidak ada binatang fektor seperti kucing dll
Suhu ruangan 20-24 ºc

Tersedia kotak sampah sesuai dengan

kebutuhan
(kotak sampah infeksius dan non infeksius )
Kotak smpah dalam kondisi bersih dan
MANAJEMEN
terlapisi olah kantong plastik yang sesuai
LIMBAH
jenis limbah
Pembuangan sampah dilakukan setiap hari,
sesui dengan jam pembuangan
Ada Spilkit
Tersedia APD sesuai dengan kebutuhan
Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai APD benar tidak
MANAJEMEN APD
mengantungkan masker dileher
APD yang yang tidak disposibel dibersihkan
setiap kali habis pakai
Ada wastafel cucitangan dilengkapi, tisu,
kotak sampah dan sabun
FASILITAS HANDS
Semua fasilitas befungsi dengan baik dan
HYGIEN
bersih
Tersedia handsrub
Tidak ada obat kadaluarsa
Suhu penyimpanan obat sesuai dengan
MANAJEMEN
jenis obat
FARMASI
Ada bukti pengembalian obat keperusahaan
farmasi yang mendekati kadaluarsa.
Tempat pembuatan puyer dalam kondisi
bersih dan kering (dibersihkan setiap kali
pakai)

IPCN/IPCLN

( )