CHEKLIST SUPERVISI PPI DI UNIT IGD,RAWAT INAP, DAN RAWAT JALAN

RUANGAN
TEMUAN
HARI/TANGGAL MATERI
YA TIDAK KETERANGAN REKOMENDASI/RTL
A. MANAJEMENT LINGKUNGAN PASIEN DAN RUANGAN PERAWATAN
Perabot (meja,almari,kursi,trolly,dll)bersih
tidak ada debu dan rapi

Plafon,dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawadi sudut ruangan
Terdapat poster himbauan menjaga kebersihan
lingkungan
penjaga pasien dibatasi
Sampah tidak di gantung di tempat tidur dan
tiang infus
Lantai bersih kering dan tidak licin
Jendela kaca bersih
tidak terdapat makanan dan minuman di
tempay penyimpanan obat
suhu kulkas obat dan ruangan selalu di cek

tidak ada binatang vector

(kecoa,tikus,semut,lalat,kucing)
Tidak terdapat jemuran/puntung rokok sekitar
unit
Kamar/bed pasien rapi dan bersih
B. MANAJEMEN LIMBAH

Tersediah tempat sampah sesuai dengan

kebutuhan (infeksius dan non infeksius,dan
benda tajam)
 tempat sampah dalam kondisi bersih dan
terlapisi dengan kantong plastik dan sesuai
dengan jenis limbah

pembuangan sampah sesuai dengan jenis

sampah (infeksius,non infeksius,benda
tajam,ampul,dan botol infus)
Ada spilkit yang lengkap dengan isisnya
Sampah diambil dari unit setiap hari atau 3/4
penuh
Safety box diganti perhari atau 3x24jam
C. APD

Tersediah APD sesuai kebutuhan

( kacamata,Apron,Sepatu Boot,sarung
tangan,tutup kepala,dan masker)
Ada poster mapping penggunaan APD di
ruangan
APD dibuang di tempat sampah infeksius

Petugas melepas APD ketika selesai tindakan

Petugas tidak menggunakan APD jalan2 di
koridorRS

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar (tidak

menggantungkan masker di leher,menulis tidak
menggunakan sarung tangan
Apd yg tidak disposible di bersihkan setiap
hari/setiap selesai di pakai
D. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dan di lengkapi
dengan tissue,tempat sampah,dan sabun
Tersedia air bersih kontiue
 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
Tersediah handrub disetiap kamar pasien dan
koridor ruangan
Tersediah poster kebersihan tangan dan five
moment
Semua fasilitas HH berfungsi dengan baik dan
dalam keadaan bersih
E. MANAJEMEN LINEN
Penyimpanan linen tertata rapi di lemari
tertutup
Ada dokumen peendistribusian dan
penerimaan

Manset di cuci setiap minggu/tampak kotor

Linen tidak berserakan di lantai

Tersediah tempat linen kotor dengan plastik

sesuai jenis linen kotor (infeksius dan non
infeksius)

Trolly linen kotor dalam keadaan bersih dan di

cuci sekali sebulan atau troly tampak kotor
Sampiran/gorden di cuci sebulan sekali atau
gorden tampak kotor
F. KEPATUHAN KERAPHAN PETUGAS

Petugas berambut panjang memakai kondek

Petugas berambut pendek tidak mengenai
kerah baju
Petugas memakai sepatu tertutup
Kuku petugas pendek dan tidak memakai cat
kuku

Mengetahui,
Kepala Unit IPCN

Margaretha Rumambo, S. Kep,Ns.

 CHEKLIST SUPERVISI PPI DI UNIT IGD,RAWAT INAP, DAN RAWAT JALAN

RUANGAN
TEMUAN
HARI/TANGGAL MATERI
YA TIDAK KETERANGAN REKOMENDASI/RTL
A. MANAJEMENT LINGKUNGAN PASIEN DAN RUANGAN PERAWATAN
Perabot (meja,almari,kursi,trolly,dll)bersih
tidak ada debu dan rapi

Plafon,dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawadi sudut ruangan
Terdapat poster himbauan menjaga kebersihan
lingkungan
penjaga pasien dibatasi
Sampah tidak di gantung di tempat tidur dan
tiang infus
Lantai bersih kering dan tidak licin
Jendela kaca bersih
tidak terdapat makanan dan minuman di
tempay penyimpanan obat
suhu kulkas obat dan ruangan selalu di cek

tidak ada binatang vector

(kecoa,tikus,semut,lalat,kucing)
Tidak terdapat jemuran/puntung rokok sekitar
unit
Kamar/bed pasien rapi dan bersih
B. MANAJEMEN LIMBAH

Tersediah tempat sampah sesuai dengan

kebutuhan (infeksius dan non infeksius,dan
benda tajam)
 tempat sampah dalam kondisi bersih dan
terlapisi dengan kantong plastik dan sesuai
dengan jenis limbah

pembuangan sampah sesuai dengan jenis

sampah (infeksius,non infeksius,benda
tajam,ampul,dan botol infus)
Ada spilkit yang lengkap dengan isisnya
Sampah diambil dari unit setiap hari atau 3/4
penuh
Safety box diganti perhari atau 3x24jam
C. APD

Tersediah APD sesuai kebutuhan

( kacamata,Apron,Sepatu Boot,sarung
tangan,tutup kepala,dan masker)
Ada poster mapping penggunaan APD di
ruangan
APD dibuang di tempat sampah infeksius

Petugas melepas APD ketika selesai tindakan

Petugas tidak menggunakan APD jalan2 di
koridorRS

Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Cara memakai sudah benar (tidak

menggantungkan masker di leher,menulis tidak
menggunakan sarung tangan
Apd yg tidak disposible di bersihkan setiap
hari/setiap selesai di pakai
D. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dan di lengkapi
dengan tissue,tempat sampah,dan sabun
Tersedia air bersih kontiue
 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
Tersediah handrub disetiap kamar pasien dan
koridor ruangan
Tersediah poster kebersihan tangan dan five
moment
Semua fasilitas HH berfungsi dengan baik dan
dalam keadaan bersih
E. MANAJEMEN LINEN
Penyimpanan linen tertata rapi di lemari
tertutup
Ada dokumen peendistribusian dan
penerimaan

Manset di cuci setiap minggu/tampak kotor

Linen tidak berserakan di lantai

Tersediah tempat linen kotor dengan plastik

sesuai jenis linen kotor (infeksius dan non
infeksius)

Trolly linen kotor dalam keadaan bersih dan di

cuci sekali sebulan atau troly tampak kotor
Sampiran/gorden di cuci sebulan sekali atau
gorden tampak kotor
F. KEPATUHAN KERAPHAN PETUGAS

Petugas berambut panjang memakai kondek

Petugas berambut pendek tidak mengenai
kerah baju
Petugas memakai sepatu tertutup
Kuku petugas pendek dan tidak memakai cat
kuku

Mengetahui,
Kepala Unit IPCN

Margaretha Rumambo, S. Kep,Ns.