TINJAUAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa : Lidya Sampe P.

Nim : 08.032

Tanggal : 29 Oktober – 3 November 2012

I. BIODATA

A. Identitas klien

1. Nama klien : Ny”M”

2. Usia / tanggal lahir : 60 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama / keyakinan : Islam

5. Suku / bangsa : Makassar / Indonesia

6. Status perkawinan : Sudah menikah

7. Pekerjaan : IRT

8. No. RM : 57.55.29

9. Tgl. Masuk RS : 25 Oktober 2012

10. Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2012

B. Penanggung jawab

1. Nama : Ny “ N”

2. Usia : 34 Tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Swasta

5. Hubungan dengan klien : Anak kandung klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Penurunan Kesadaran

2. Riwayat keluhan utama:

1 hari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengalami kelemahan badan

sebelah kanan secara tiba-tiba disertai sakit kepala hebat dan sempat mengalami

kejang. Karena keadaan tersebut klien kemudian dibawa oleh keluarganya ke

klinik Madani di Bone. Selanjutnya klien dibawa ke RSWD Wajo, karenan

keadaan klien tidak mengalami perubahan klien kemudian dirujuk ke RSUP

Wahidin Sudirohusodo pada hari kamis tanggal 25 Oktober 2012.

Pada saat dikaji pada tanggal 29 Oktober 2012 keadaan umum klien

lemah. klien tampak gelisah. Klien mengeluh pusing.Suami klien mengatakan

klien sering gelisah. Anak klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan klien

tidak dapat digerakkan. Klien dibantu makan dan minum oleh keluarganya.

Klien berkemih via kateter, klien BAB dibantu oleh keluarga.Anak klien

mengatakan klien belum pernah mandi selama dirawat di rumah sakit. Kulit

klien kotor, ada bau badan. Sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

B. Riwayat kesehatan lalu

 Klien pernah dirawat di klinik Madani Bone dan RSUD Wajo

 Klien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan, minuman, bulu

binatang, maupun obat-obatan.

C. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 Generasi

A. Riwayat Kesehatan Keluarga

78 80

62 59 56 54 54
45

60 65

45 40 34

Keterangan:
= laki-laki = hubungan suami is
= garis keturunan
= Perempuan = tinggal serumah
= klien
 Generasi I :
Kakek dan nenek dari ayah dan ibu klien sudah lama meninggal dengan penyakit
yang tidak diketahui
  Generasi II
Kedua orang tua klien masih hidup
 Gener:asi III :
Klien dan saudara – saudaranya klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara
 Generasi IV :
Anak – anak klien, klien memiliki 3 orang anak. Klien tinggal bersama suami serta
anak kedua dan ketiga .
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri

a. Harga diri : Hubungan klien dengan orang lain cukup baik

b. Ideal diri : Klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat

sembuh

c. Gambaran diri : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya

d. Peran : Klien berperan sebagai seorang ibu

e. Identitas diri : Klien adalah seorang wanita yang membutuhkan orang lain

2. Pola kognitif : Klien memikirkan penyakitnya saat ini dan berharap dapat

segera sembuh

3. Pola koping : Klien dapat mengambil keputusan tanpa dibantu orang lain / keluarga

4. Pola interaksi :Bicara jelas,klien mampu mengekspresikan perasaanya,bahasa yang

digunakan adalah bahasa Bugis.

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah

 Sebelum sakit : Klien taat menjalankan sholat 5 waktu

 Saat sakit : Klien sering tidak bisa menjalankan sholat 5 waktu karena

keadaannya yang tidak memungkinkan

 2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu

mendoakan klien agar cepat sembuh

3. Ritual yang biasa dijalankan

Sholat 5 waktu

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

1. Tanda – tanda distress : Tidak ada

2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia

3. Ekspresi wajah: meringis

4. TB : 150 cm

BB : 55 Kg

B. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mm/Hg

Nadi : 84 x / menit

Pernapasan : 20x / menit

Suhu : 36,5 0 C

C. Sistem pernapasan

1. Hidung

 Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak

ada sekret, tidak ada epistaksis.

 Palpasi : ada tidak ada nyeri tekan

2. Leher

 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 3. Dada

 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior

posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama

pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.

 Palpasi : terdapat nyeri tekan

D. Sistem cardiovascular

1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit

dan bibir, CRT < 2 detik

2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 100 x / menit

3. Auskultasi : Bunyi Jantung

S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5

S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3

E. Sistem pencernaan

1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis

2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien

mampu menelan dengan baik

3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

4. Abdomen

 Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar

 Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit

 Perkusi : Tympani

 Palpasi : nyeri tekan (-)

Massa (-)
F. Sistem indera

1. Mata : Tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor,

fungsi penglihatan baik 180º.

2. Hidung :Tidak ada polip, sekret dan epistaksis, ada nyeri tekan pada sinus,

tidak ada deviasi septum

3. Telinga

 Daun telinga simetris kiri dan kanan

 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius

 Massa (-)

G. Sistem saraf

1. Fungsi serebral

a. Status mental orientasi

Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kurang, perhatiaan dan

perhitungan kurang terhadap sesuatu yang dibahas.

b. Kesadaran : Composmentis (E : 4, M : 6, V : 5)

2. Fungsi Cranial

1) Nervus I (Olfaktorius):

 Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk

2) Nervus II (Optikus):

Klien dapat melihat ke segala arah dengan jelas, visus ( tidak ada kartu

snellen ), lapang pandang 1800

3) Nervus III, IV,VI(Okulomotorius, Troklearis, Abducen):

 Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan

bola mata ke bawah dan ke dalam, klien mampu menggerakkan bola mata

ke 6 arah cardinal

4) Nervus V (Trigeminus):

 Sensorik : Klien dapat merasakan sensasi usapan pada wajah

 Motorik : Kontraksi otot masester dan temporal (+) saat mengunyah

5) Nervus VII(Fasialis):

 Sensorik : Klien dapat merasakan manis, asam dan asin pada sensasi 2/3

bagian anterior lidah.

 Motorik : Gerakan wajah saat tersenyum simetris

6) Nervus VIII (Akusticus):

 Klien dapat mendengar suara dengan berbisik

7) Nervus IX (Glosofaringeus):

 Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, dapat menelan

tetapi sakit saat menelan

8) Nervus X (Vagus):

 Klien dapat mengunyah dan pergerakannya simetris

9) Nervus XI(Assesorius):

 Otot sternokledomastadeus : klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan

 Trapesius : klien tidak dapat mengangkat bahu kanan saat di tahan

10) Nervus XII (Hipoglosus):

 Posisi lidah simetris, lidah dapat di gerakkan ke atas, bawah, kiri dan ke

kanan
 3. Fungsi motorik

 Massa otot kenyal

 Tonus otot kiri (+), tonis otot kanan (-), pada ekstremitas atas, tonus otot

kaki kanan(+), tonus otot kakai kiri (-) pada ekstremitas bawah

 Kekuatan otot 0 5

0 5

4. Fungsi sensorik

 Suhu : klien tidak dapat membedakan antara panas dan dingin pada

kaki dan tangan kanan

 Nyeri : klien tidak dapat merasakan nyeri pada kaki kanan dan tangan

kanan

5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi

6. Refleks : patella kiri (+) /patella kanan (-)

7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk

H. Sistem musculoskeletal

1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke

bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.

2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)

3. Lutut : Kaki kanan klien tidak dapat digerakkan

4. Kaki : Kaki kanan tidak dapat digerakkan, tonus otot pasif

5. Tangan : Terpasang infus pada tangan kanan, tidak ada edema, refleks bisep dan

trisep tangan kanan (-), kuku tidak sianosis, turgor kulit elastis, kekuatan

otot 0/5
I. Sistem integument

1. Rambut : warna hitam,lengkaet, tidak terdapat ketombe, tidak mudah tercabut

2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis, kulit

kotor

3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,

permukaan datar

J. Sistem endokrin

1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Suhu tubuh seimbang 36,5 ºc, tidak terjadi keringat berlebihan

K. Sistem perkemihan

1. Edema palpebra (-)

2. Terpasang kateter

3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada

L. Sistem reproduksi

Inspeksi : Kedua payudara klien simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

M. Sistem Imun

Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, bulu binatang, dsb.
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Hasil pemeriksaan darah lengkap

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 10.27 4.0-10.0

RBC 5.32 4.00-6.00

HGB 14.1 12,0-16,0

HCT 44.1 37.0-48.0

MCV 82.9 80-97

MCH 26.5 26.5-33.5

MCHC 32.0 31.5-35.0

PLT 341 150-400

RDW-SD 41.9 37.0-54.0

RDW-CV 14.0 10.0-15.0

PDW 10.6 10.0-18.0

MPV 9.4 6.5-11.0

P-LCR 20.6 13.0-43.0

PCT 0.32 0.150-0.50

NEUT 6.55 52.0-75.0

LYMPH 2.52 20.0-40.0

MONO 0.94 2.0-8.0

EOS 0.23 100-40.0

BASO 0.03 0.00-0.10

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 25 / 10 – 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Waktu bekuan 8.00 4-10

Waktu perdarahan 3.00 1-7

Waktu prothrombine

- PT 10,9 control 3.4 10-14

- INR 1.0 --

APTT 24.7 control 3.5 22-30.0

GDS 69 140

Ureum 35 10-50

Kreatinin 0.3 L (<1.3), P (< 1.1)

SGOT 23 < 38

SGPT 11 < 41

Kolesterol 277 200

VII. TERAPI SAAT INI

1. Head up 30 0

2. IVFD RL : Nacl 0,9 %

3. Cercul (500) 12 jam / IV

4. Sohobian 1 amp / 24 jam / IM

5. Lantipan 1 amp / 8 jam / IV

6. Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV

7. Dexametason 1 amp / 8 jam / IV

 KLASIFIKASI DATA
(CP. 1A)
Nama : Ny. “M”

No. RM :57.55.29

Ruang Rawat :Ruang Perawatan Syaraf RSUP Wahidin Sudirohusodo

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengeluh pusing 1. Keadaan umum klien lemah.

2. Suami klien mengatakan klien sering 2. Klien tampak gelisah

gelisah 3. Tangan dan kaki kanan klien tidak

3. Anak klien mengatakan tangan kanan dan dapat digerakkan

kaki kanan klien tidak dapat digerakkan 4. Kekuatan otot 0 5

4. Anak klien mengatakan klien belum 0 5

pernah mandi selama dirawat di RS 5. TTV :

- TD : 140 / 90 mmHg

- N : 84x / menit

- S : 36,5 0 C

- P : 20x/ menit

6. Klien dibantu makan dan minum oleh

keluarganya

7. Terpasang kateter

8. Klien BAB dibantu oleh keluarga.

9. Kulit klien kotor

10. Ada bau badan

 ANALISA DATA

(CP.1B)

Nama : Ny. “M”

No. RM :57.55.29

Ruang Rawat :Ruang Perawatan Syaraf RSUP Wahidin Sudirohusodo

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Penyumbatan aliran darah Gangguan Perfusi

Jaringan Serebral
otak dalam embolisme karena
- Klien mengeluh pusing
hipertensi dan kurang O2
- Suami klien mengatakan klien sering
didalam otak
gelisah
Suplai darah kejaringan otak
DO :
berkurang
- Keadaan umum klien lemah

- Klien tampak gelisah Terjadi edema pada daerah

sumbatan
- TTV :

 TD : 140 / 90 mmHg
TIK meningkat
 N : 84x / menit
Aliran darah kejaringan otak
 S : 36,5 0 C
terganggu
 P : 20x/ menit

GANGGUAN PERFUSI
JARINGAN SEREBRAL
2 DS : Aliran darah kejaringan otak Gangguan Mobilitas
terganggu
- Anak klien mengatakan tangan dan kaki Fisik
Iskhemik infark serebral
kanan klien tidak dapat digerakkan
Kerusakan fungsi jaringan
DO : otak

- Keadaan umum klien lemah Gangguan system tubuh /

paralisis
- Klien dibantu makan dan minum oleh

keluarga
GANGGUAN MOBILITAS
- Terpasang kateter
FISIK
- Klien BAB dibantu oleh keluarga

- Kekuatan otot

0 5

0 5

3 DS : Aliran darah kejaringan otak Gangguan PH

terganggu
- Anak klien mengatakan klien belum
Iskhemik infark serebral
pernah mandi selama dirawat di RS

DO : Kerusakan fungsi jaringan

otak
- Kulit klien kotor
Gangguan system tubuh /
- Ada bau badan paralisis

Keterbatasan fisik

ADL terganggu

Defisit perawatan diri

GANGGUAN PH
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

(CP.2)

Nama : Ny. “M”

No. RM :57.55.29

Ruang Rawat :Ruang Perawatan Syaraf RSUP Wahidin Sudirohusodo

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Gangguan perfusi jaringan serebral 29 Oktober 2012 Belum teratasi
berhubungan dengan suplai darah
ke otak berkurang
2 Gangguan mobilitas fisik 29 Oktober 2012 Belum teratasi
berhubungan dengan paralisis
3 Gangguan personal hygiene 29 Oktober 2012 30 Oktober 2012
berhubungan dengan keterbatasan
fisik