YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA

RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO

Jl.Ahmad Yani No.68 Rantepao, Telp (0423) 21258, Kode Pos 91831

email : rse_elim@yahoo.co.id

Kepada Yth
Ka. IPSRS RS Elim Rantepao
Di_Tempat

Nomor : /Tim PPI/RS Elim/ VI /2019

Lampiran :
Hal : Rekomendasi ICRA pelebaran / Pemasangan Lift

Bersama ini kami sampaikan hasil kajian pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
kemungkinan terjadi infeksi akibat kontruksi pelebaran / Pemasangan lift :
Nomer Kajian 02/Tim PPI/RSElim Rantepao/ VI /2019
Nama pro Pemasangan lift
Lokasi proyek Area loby depan lt 1-3
Tanggal kajian JUNI 2019
Petugas yang mengkaji Ns.Nova Toban, S. kep
Verifikasi Dr. Lendatu Kritiana

Identifikasi Tipe Kegiatan Renovasi / aktifitas proyek kontruksi ; Tipe C (sedang)

Katagori kegiatan Aktivitas konstruksi
Aktivitas menghasilkan debu tingkat sedang sampai tinggi, memerlukan
Tipe C
lebih dari 1 shift kerja untuk penyelesaian

Identifikasi area di sekitar proyek renovasi / pembangunan untuk mengkaji pengaruh

potensial :
KATEGORI UNIT POTENSI RISIKO
NO NAMA UNIT
(Lantai 1) INFEKSI
1. Unit bawah - -
2. Unit atas Ruangan poli gigi dan kantor lt. 3 Kebisingan,debu
Lateral kanan Ruang tunggu rajal poli dan loket Debu, kebisingan
3.
pendaftaran
4. Lateral kiri Loket ARI,TPRS dan RM Debu, kebisingan
5. Belakang Perawatan interna Debu
6. Depan Parkiran / Loby Debu, kebisingan
 NO KATEGORI UNIT NAMA UNIT POTENSI RISIKO
(Lantai 2) INFEKSI
1. Unit bawah Poli Rawat Jalan/Loket pendftran Kebisingan/debu
2. Unit atas Kantor Kebisingan
3. Lateral kanan Poli Gigi Kebisingan
4. Lateral kiri - -
5. Belakang - -
6. Depan - -

NO KATEGORI UNIT NAMA UNIT POTENSI RISIKO

(Lantai 3) INFEKSI
1. Unit bawah Lt. 1 & 2 Debu , Kebiisingan
2. Unit atas - -
3. Lateral kanan Aula Kebisingan,debu
4. Lateral kiri Kantor Kebisingan,debu
5. Belakang - -
6. Depan - -

Matrix Aktifitas Konstruksi : Kelas III/IV

Level resiko TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D

aktifitas kontruksi
KELOMPOK 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
KELOMPOK 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
KELOMPOK 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
KELOMPOK 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV

Pedoman pencegahan dari infeksi control

Kelas IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan
filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju
kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
 8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh
oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran
dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Rekomendasi PPIRS :
1. Menutup area ruangan yang direnovasi.
2. Pekerja bangunan melewati selasar dikondisikan dengan transfer pasien (lantai 2 dan 3)
3. Pekerja bangunan membawa material dengan container tertutup
4. Pekerja bangunan dilarang merokok dan makan di sekitar bangunan.
5. Pekerja bangunan wajib menggunakan APD (helm, sepatu boot, google,masker , dan
sebagainya) saat melakukan pekerjaan.
6. Setiap hari sebelum pulang, bersihkan area kerja setelah selesai melaksanakan.

Petugas yang mengkaji Ketua Tim PPIRS

IPCN

( Ns. Margaretha R, S. Kep) ( dr. Lendatu Kristiana)

 YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA
RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO
Jl.Ahmad Yani No.68 Rantepao, Telp (0423) 21258, Kode Pos 91831

email : rse_elim@yahoo.co.id

IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

No Izin: 02/Tim PPI/RS Elim Rantepao/ /2019
Lokasi Konstruksi: Area depan RS Lt. 1-3
Koordinator Proyek: Wawan
Petugas yang mengkaji : Ns.Margaretha.R
S. Kep
Verifikasi : dr. Lendatu Kristiana
AKTIVITAS KONSTRUKSI
TIPE C :
 Aktivitas menghasilkan debu tingkat Kelompok III/IV: Tinggi/sangat tinggi
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih
dari 1 shift kerja untuk penyelesaian
Pedoman Pencegahan dari PPIRS : KELAS
III/IV
Tanggal : 2019
Ketua Tim PPIRS
( dr. Lendatu kristiana )
Tanggal Mulai Proyek: 2019
Perkiraan Durasi: 2 Bulan
Tanggal Izin Kadaluarsa : Juni 2019
KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN
INFEKSI
1. Dapatkan izin pengendalian infeksi
sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau
implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di
lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan
dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan
pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat
divakum menggunakan alat vakum
dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka
dapat memakai baju kerja dari kain atau
kertas yang dilepaskan setiap kali
 meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area
kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area
kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum
dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-
hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan
konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam
wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang
dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem
HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.
Persyaratan Tambahan:
Pengendalian Resiko K3 :
 Petugas Memakai APD (Memakai kacamata kerja dan gunakan helm)
 Hasil bongkaran diangkut secara periodik
 Membuat proteksi area pekerjaan
Pimpinan Proyek Tim PPIRS/ IPCN
________________ _____________
Tanggal : Tanggal :
Paraf : Paraf :

Izin diminta oleh: IPSRS : Izin disahkan oleh: Direktur RS Elim

Rantepao :
Tanggal:
Tanggal:

Seprianto Gerson
(dr. Hendrik Saranga’, MARS)
 Pimpinan Proyek

( Wawan)

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONTRUKSI

BANGUNAN

Area Renovasi :
Tanggal pemantauan :
KELAS IV
NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Ada izin pengendalian infeksi sebelum
konstruksi dimulai.
2 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi system saluran.
3 Lengkapi semua barier kritis atau
implementasikan metode pengontrolan kubus
sebelum konstruksi dimulai.
4 Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi
kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
5 Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan
dengan benar.
6 Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan
semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum
menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka
dapat memakai baju kerja dari kain atau
kertas yang dilepaskan setiap kali
meninggalkan area kerja.
7 Semua personil yang memasuki area kerja
diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8 Jangan menghilangkan barier dari area kerja
sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta
dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
10 Vakum area kerja dengan alat vakum dengan
filter HEPA.
11 Pel basah dengan disinfektan.

12 Buang material barier dengan hati-hati untuk

meminimalkan penyebaran kotoran dan debris
yang terkait dengan konstruksi.
13 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
14 Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai
untuk transportasi. Plester penutupnya.
15 Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC
seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Tanggal :
Petugas yang mengobservasi
IPSRS Petugas K3

(Seprianto Gerson) ( Mery Paremme’,SKM)