NAMA: MOH.SHOLIHIN/NO.24/KELOMPOK.3/PEMBIMBING:BU.

ECHIN KURAESIN

LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN ICRA KONTRUKSI ;

1. MELAKUKAN KOORDINASI DENGAN UNIT TERKAIT

2. MELAKUKAN INSPEKSI DI AREA YANG AKAN DI LAKUKAN RENOVASI

3. MELKUKAN RAPAT KOORDINASI DENGAN PIHAK PROYEK, PPI, K3RS, KESLING DAN DIREKTUR RS

4. MENENTUKAN TIPE REKONTRUKSI BERSAMA PROYEK / VENDOR

5. MENENTUKAN TIPE RESIKO

6. MELAKUKAN TABULASI REKONTRUKSI

7. MENENTUKAN ALUR PROYEK SELAMA REKOMTRUKSI

8. MEMBUAT IJIN REKONTRUKSI

9. MENGEDUKASI PETUGAS PROYEK TERKAIT PEMASANGAN BARIER DAN APD YANG DIGUNAKAN

10. MENENTUKAN ALUR LIMBAH SELAMA REKONTRUKSI

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:01/PPIRS/X/2020
Lokasi Konstruksi: ICU Tanggal Mulai Proyek: 15/10/2020
Koordinator Proyek: Pak.Reza Perkiraan Durasi: 1 Bulan
Kontraktor Kerja ; PT.HIPPI Tanggal Izin Kadaluarsa: 16/11/2020
SPV/KaRu : Pak.Galuh Telepon: 012345648
Tipe AKTIVITAS KONSTRUKSI Kel KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Aktifitas dengan melakukan pemeriksaan dan KELOMPOK 1: Risiko Rendah
kegiatan pemeliharaan umum
TIPE B: Aktifitas dengan skala kecil, durasi aktifitas KELOMPOK 2: Risiko Sedang
pendek yang dapat menghasilkan debu minimal
√ TIPE C: Aktifitas yang menghasilkan debu dari tingkat GROUP 3: Risiko sedang Tinggi
moderat sampai tinggi atau kegiatan yang
membutuhkan penghancuran atau pemusnahan
komponen kerangka bangunan, memerlukan lebih dari
1 shift kerja untuk penyelesaian
TIPE D: Aktifitas penghancuran besar dan proyek √ GROUP 4: Risiko sangat Tinggi
bangunan membutuhkan shift kerja yang berturutan.

KELAS I 1. Lakukan pekerjaan dengan metode yang dapat meminimalisir debu dari aktifitas konstruksi
2. Mengganti /menggeser papan langit-langit yang salah posisi.
KELAS II 1. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke udara
2. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat memotong.
3. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
4. Menutup ventilasi udara.
5. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.lakukan isolasi HVAC
diarea kerja

KELAS III 1. Pekerjaan konstruksi dikerjakan setelah keluar izin dari komite PPI.
2. Pasang barier secara lengkap dan melakukan metode control cube sebelum pekerjaan dimulai.
3. Jaga tekanan negatif udara dalam area kerja menggunakan sistem HEPA yang dilengkapi
dengan unit filtrasi udara
Tanggal 4. Pengiriman barang dengan kereta yang tertutup. Tutup rapat dengan selotip, kecuali sudah ada
penutupnya.
5. Jaga tekanan negatif udara dlm are kerja menggunakan HEPA yg dilengkapi unit filtrasi udara.
6. Melakukan metode yang aktif untuk mencegah debu berterbangan dari tempatnya ke udara
Paraf 7. Memberkan semprotan air ke permukaan kerja untuk mengontrol debu saat memotong.
8. Tutup pintu atau pertemuan bidang yang tidak dipakai dengan selotip.
9. Menutup ventilasi udara.
10. Letakkan keset dipintu masuk dan pintu keluar dari area kontruksi.
11. lakukan isolasi HVAC diarea kerja

KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus
Tanggal sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
15/10/2020 dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
Paraf 6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain
atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa
oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.
 Persyaratan Tambahan:
1. Selama bekerja menggunakan APD
2. Tidak boleh makan dan minum di area renovasi
3. Menggunakan identitas
4. Dilarang merokok
5. Petugas dilarang memasuki area perawatan
6. Keset kaki selalu bersih

Tim IPSRS, Komite PPIRS/ IPCN,

tdd
tdd
Bu.Regina Moh.Sholihin
Tanggal 15/10/2020 Paraf Tanggal 15/10/2020 Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum
pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : (Manager umum/Kepala bagian) Izin disahkan oleh: (Ketua Komite PPIRS )
Tanggal: 15/10/2020 Tanggal: 15/10/2020

Matriks pengendalian infeksi untuk menentukan kelas kewaspadaan dan pasien yang berisiko.

Tipe Proyek Bangunan

Kelompok Pasien
Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Resiko
Resiko Rendah I II II III / IV
Resiko Medium I II III IV
Resiko Tinggi I II III / IV IV
Resiko Tertinggi II III / IV III/IV IV

Berdasarkan matriks diatas Penambahan ruangan di Ruang ICU termasuk level IV

Identifikasi area di sekitar area proyek dan mengkaji pengaruh potensial terhadap lingkungan.

N Lokasi Unit Nama Unit Kelompok Resiko

o
1 Bawah IGD Tinggi
2 Atas R.kebidanan Tinggi
3 Samping Kanan Kamar operasi Tertinggi
4 Samping Kiri - -
5 Depan - -
6 Belakang - -
 Checklist Pra-Konstruksi
15 Oktober 2020
Tanggal/Waktu Survey
ICU
Area
Penambahan Ruangan ( 2 ruangan )
Proyek.

KRITERIA YA Tgl Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan yang
berbatasan dengan lokasi pembangunan?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?
1) Asbes

2) Bahan kimia berbahaya

3) Ruang sempit √ 15/10/20
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi) √ 15/10/20
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk? √ 15/10/20
1) Alarm Kebakaran √ 15/10/20
2) Sprinkler/Penyemprot air √ 15/10/20
3) Listrik √ 15/10/20
4) Air Domestik √ 15/10/20
5) Oksigen √ 15/10/20
6) Limbah √ 15/10/20
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC ) √ 15/10/20
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan lingkungan, dan
staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu konstruksi.
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode darurat , dan √ 15/10/20
dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit
pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawabannya. √ 15/10/20
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara √ 15/10/20
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust barriers) √ 15/10/20
terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi √ 15/10/20
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan HEPA 15/10/20
yang sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian √ 15/10/20
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas √ 15/10/20
9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran dengan √ 15/10/20
kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik. √ 15/10/20
KRITERIA YA Tgl Ket
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan area
konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi. √ 15/10/20

E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir? √ 15/10/20
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali
dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan? √ 15/10/20
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada? √ 15/10/20

Ka. IPSRS : Bu.Regina Tanggal : 15/10/2020

Ka. KPPI : Moh.Sholihin Tanggal : 15/10/2020

Kontraktor : Pak.Reza Tanggal : 15/10/2020

Petugas K3 : Pak.Gaguk Tanggal : 15/10/2020

 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : ICU

Tanggal pemantauan : 20/10/2020

KELAS III

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja

untuk mencegah kontaminasi sistem
saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau
terapkan metode kontrol kubus (menutup
area kerja dengan plastik dan menyegel
dengan vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam
tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA.
4 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum dibuang.
5 Tutup wadah atau gerobak transportasi
limbah.

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja √ Mengisolasi

untuk mencegah kontaminasi sistem HVAC dengan
saluran. cara menutup
dengan platik

2 Siapkan pembatas area kerja atau √ Semua area

terapkan metode kontrol kubus (menutup renovasi
area kerja dengan plastik dan menyegel terpasang
 dengan vakum HEPA untuk menyedot barier dari
debu keluar) sebelum konstruksi dimulai. plastik

3 Menjaga tekanan udara negatif dalam √ Menggunkaan

tempat kerja dengan menggunakan unit HEPA
penyaringan udara HEPA.
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran. √ Semua saluran
ditutup
menggunakan
barier plastik

5 Membuat anteroom dan mewajibkan √ Terdapat

semua personel untuk melewati ruangan anteroom di
ini sehingga mereka dapat disedot lokasi renovasi
menggunakan vacuum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau
mereka bisa memakai pakaian kerja yang
lepas setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
6 Semua personil memasuki tempat kerja √ Petugas
diwajibkan untuk memakai penutup menggunakan
sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali APD sesuai
keluar dari area kerja. arahan

Petugas yang mengobservasi

tdd

(Moh.Sholihin)
 Checklist Post-Konstruksi
16/11/2020
Tangga/jam Survey
Pak.Galuh
Facility Engineer
ICU
Area supervisi
PT.HIPPI
Proyek

Kegiatan YA TGL Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembersihan debu dari sistem udara utama melalui sistem penyedotan √ 12/11/2020
pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi . √ 12/11/2020
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan. √ 12/11/2020 Tidak ada
pertiumbuhan
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan. √ 12/11/2020
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama √ 12/11/2020 Ruangan
didaerah perawatan khusus. siap di
tempati
6) Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu. √ 12/11/2020
7) Pindahkan barrier & bersihkan daerah dari semua debu yg dihasilkan √ 12/11/2020
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamaroperasi dan √ 12/11/2020
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan √ 12/11/2020
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari √ 12/11/2020 baik
panel kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air - terhubung ke saluran utama dan betekanan √ 12/11/2020 baik
cukup
3) Listrik – pengujian switch/tombol dan pengontrolan √ 12/11/2020 baik
4) Sumber air buka, dan cek suhu √ 12/11/2020 baik
5) Gas Medis √ 12/11/2020 Berfungsi
baik
6) Limbah – hilangkan sumbatan √ 12/11/2020
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
C. Lingkungan tekanan
keseimbangan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan √ 13/11/2020
bangunan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk √ 13/11/2020 Dilakukan
menghilangkan debu GC
D. Isolation barriers
Kegiatan YA TGL Ket
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap air √ 13/11/2020
sebelum dibongkar

2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan √ 13/11/2020 Ruangan

penyebaran kotoran & puing-puing bebas dari
barier
E. Pengendalian infeksi

√ 14/11/2020 Tidak ada

Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan pertumbuhan
kuman
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui √ 13/11/2020
penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran √ 16/11/2020
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali √ 12/11/2020
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat √ 12/11/2020

Ka. IPSRS : Bu.Regina Tanggal 17/11/2020

Petugas K3 : Pak.Gaguk Tanggal 17/11/2020

Sidoarjo, 17 November 2020

Mengetahui,

Tdd tdd

Moh.Sholihin,Amd.Kep dr. Thomas Styawan,Sp.B

IPCN Ketua Komite PPIRS