CONTOH SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL

KOP SURAT

Nomor : …………………. Batang, (tanggalsurat)

Lampiran : ………………..…….
Hal : Permohonan kredensial dan/atau rekredensial*

Yth. ……………………………………………

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial dan/atau rekredensial

tenaga kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Batang periode 1
(nama bulan dan tahun pelaksanaan kredensial sesuai jadwal), bersama ini kami
sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial* tenaga kesehatan di
Puskesmas … …………….. sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen
persyaratan berupa formulir kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan
lembar verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas …………..…

ttd
(Nama lengkap) NIP
………………………………

Keterangan:

* disesuaikan dengan permohonan yang diajukan, berupa kredensial;

rekredensial;atau keduanya.
 Lampiran surat
Nomor .................................................
Tanggal ...............................................

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan/ataurekredensial

No. Nama NIP Jabatan Jenjang Permohonan
Lengkap Fungsional (Kredensial/Rekredensial)
1

Kepala Puskesmas ….......

ttd

(Nama lengkap) NIP

………………………………