LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT/BMHP

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
1 Acyclovir tab 200 mg Tablet
2 Acyclovir tab 400 mg Tablet
3 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml (Stera) Pieces
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
6 Allopurinol 100 mg Tablet
7 Aminophyllin 200 mg tab Tablet
8 Aminophyllin 24 mg/ml Injeksi Ampul
9 Amlodipin tablet 5 mg Tablet
10 Amlodipin tablet 10 mg Tablet
11 Amoxicillin 500 mg Tablet
12 Amoxicillin Sirup 125 mg/5 ml Botol
13 Antasida Tab Tablet
14 Antacida suspensi btl /60 ml
15 Antihaemorrid Supp Supp/2 g
16 Antimigrain : ergotamine + coffeine tablet
17 Antiseptik hand rub 500 ml Botol
18 Aqua Pro Injeksi 25 ml Btl/25 ml
19 Aquasonic Gel 250 ml Botol
20 Asam Asetilsasilisilat tab 80 mg Tablet
21 Asam Askorbat tab 50 mg Tablet
22 Asam Askorbat tab 250 mg Tablet
23 Asam folat 1 mg tablet
24 Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet
25 Asering Infus Btl/500 ml
26 Atapulgit tab 600 mg Tablet
27 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul
28 Basitrasin salep (polimixin B salep) tube
29 Bedak Salisil Pot
30 Betahistin 6 mg Tablet
31 Betametason 0,1% krim Tube
32 Bisturi No. 10 Pcs
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
33 Calcii Gluconas Inj Ampul
34 Captopril 12,5 mg Tablet
35 Captopril 25 mg tablet
36 Carbamazepin tab 200 mg Tablet
37 Catgut Chromic 2/0 HR 30 MM Pcs
38 Catgut Chromic 3/0 HR 30 MM Pcs
39 Cefadroxil 500 mg Tablet
40 Ciprofloxacin tab 500 mg Tablet
41 Dexamethasone 0,5 mg tablet Tablet
42 Dexamethasone Injeksi Ampul
43 Diazepam 2 mg Tablet
44 Diazepam 5 mg Tablet
45 Diazepam Injeksi Ampul
46 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
47 Digoxin tablet 0,25 mg Tablet
48 Diltiazem tab 30 mg Tablet
49 Dimenhidrinat tab 50 mg Tablet
50 Domperidon tablet 10 mg Tablet
51 Efinefrin Injeksi 0,1% Ampul
52 Eritromisin kapsul 250 mg Tablet
53 Eritromisin kapsul 500 mg Capsul
54 Etakridin (Rivanol) 100 ml Botol
55 Etakridin 0,1% 300 ml Btl/300
56 Etanol 70% 1000 ml Botol
57 Etylchlorida semprot Btl/100
58 Fenobarbital tab 30 mg Tablet
59 Fitomenadion (Vit. K1) tab 10 mg Tablet
60 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/ml Ampul
61 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 10 mg/ml Ampul
62 Furosemid tablet 40 mg Tablet
63 Gentamicin salep kulit Tube
64 Gentamicin salep mata Tube
65 Gentamicin sulfat TM 0,3% Btl/ 5 ml
66 Gentian Violet 1% Btl/ 5 ml
67 Glibenklamid tab 5 mg Tablet
68 Glimepiride 2 mg Tablet
69 Glukosa Larutan Infus 5% 500 ml Botol
70 Glukosa Larutan Infus 10% 500 ml Botol
71 Griseofulvin 250 mg Tablet
72 Haloperidol tab 0,5 mg Tablet
73 Haloperidol tab 1,5 mg Tablet
74 Haloperidol 5 mg Tablet
75 Hidroklorothiazid (HCT) tab Tablet
76 Hidrokortison Cream 2,5% Tube
77 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tablet
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
78 Hypafix 5 cm x 5 m Roll
79 Ibuprofen 200 mg Tablet
80 Ibuprofen 400 mg Tablet
81 Infusion set anak Pcs
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
82 Infusion set dewasa Pcs
83 Isosorbide Dinitrate tab 5 mg Tablet
84 IV Canula 18 G Pieces
85 IV Canula 20 G Pieces
86 IV Canula 22 G Pieces
87 IV Canula 24 G Pieces
88 Jarum Jahit bedah No. 9 Bungkus
89 Jarum Jahit bedah No. 11 Bungkus
90 Jarum Jahit bedah No. 12 Bungkus
91 Ka-en 3B Larutan infus botol
92 Kalium Permanganas Serbuk Pot/ 5 g
93 Kalsium Laktat tab 500 mg Tablet
94 Kapas 250 gram Roll
Karbogliserin Tetes Telinga (Fenol
95 btl/ 5 ml
Gliserol 10%)
96 Kasa Kompres 40 x 40 cm Pieces
97 Kasa Roll 3,6 x 5 cm Roll
98 Kasa Roll 3,6 x 15 cm Roll
99 Kasa Roll Panjang 40 Y x 80 cm Roll
100 Kasa Steril 16 x 16 cm Box
101 Ketoconazole 200 mg Tablet
102 Ketokonazol Krim Tube
103 Khlorpheniramin Maleat 4 mg (CTM) Tablet
104 Kloramfenikol caps 250 mg Kapsul
105 Kloramfenikol Salep kulit 2% Tube
106 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube
107 Kloramfenikol suspensi botol
108 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% Botol/5 ml
109 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol/5 ml
110 Klorpromazin tab 100 mg Tablet
111 Kotrimoxazole 480 mg Tablet
112 Kotrimoxazole Suspensi Botol
113 Lidocain HCl Compositum Injeksi Ampul
114 Lidocain HCl injeksi 2% Ampul
115 Loperamid tablet Tablet
116 Loratadine Tablet 10 mg Tab
117 Masker Pcs
118 Metformin 500 mg tablet Tablet
119 Metformin 850 mg Tablet
120 Methylprednisolon 4 mg Tablet
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
121 Metoklorpropamide tab 10 mg Tablet
122 Metoklorpropamide Injeksi Ampul
123 Metronidazol tab 250 mg Tablet
124 Metronidazole 500 mg Tablet
125 Metylergometrin Maleat Inj Ampul
126 Metylergometrin Maleat tab. Tablet
127 Miconazole krim Tube
128 N-Asetil Sistein 200 mg Tablet
129 Natrium Diklofenak 25 mg Tablet
130 Natrium Diklofenak 50 mg Tablet
131 Natrium Klorida Inf 0,9% Btl/ 500 ml
132 Nifedipine 10 mg tablet Tablet
133 Nistatin Tab. Vag 100.000 UI Tablet vag
134 Nistatin Tab. Vag 500.000 UI Tablet
135 Omeprazole capsul 20 mg Kapsul
136 Omeprazole Injeksi Vial
137 Oxytetracyclin Salep Mata 1% Tube
138 Oxytocin Inj 10 mg/ml Ampul
139 Paracetamol syrup Btl/ 60 ml
140 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
141 Pehacain Injeksi Ampul
142 Plester 5 cm x 5 m Roll
143 Prednison tablet 5 mg Tablet
144 Propanolol 10 mg Tablet
145 Propiltiuourasil (PTU) Tablet
146 Pyridoxin HCl tablet 10 mg Tablet
147 Ranitidine 150 mg tablet Tablet
148 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul
149 Reagen Golda Botol
150 Ringer Laktat Infus Btl/ 500 ml
151 Salbutamol tab 2 mg Tablet
152 Salbutamol tab 4 mg Tablet
Salep 2-4 Kombinasi : As. Salisilat +
153 Tube
Belerang
154 Salep Antifungi 30 gram Pot
155 Sarung Tangan S Box
156 Sarung Tangan M Box
157 Sarung Tangan L Box
158 Sarung Tangan Steril No. 6,5 Pasang
159 Sarung Tangan Steril no. 7 Pieces
160 Sarung Tangan Steril no. 7,5 Pasang
Sianocobalamin (Vit. B12) Injeksi 500
161 Ampul
mcg
Sianocobalamin (Vit. B12) tablet 500
162 Tablet
mcg
163 Silk Black 2/0 HR 30 MM Pcs
164 Silk Black 3/0 HR 30 MM Pcs
165 Simvastatin 10 mg Tablet
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
166 Simvastatin 20 mg Tablet
167 Strip Asam Urat Botol
168 Strip Glukosa Botol
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP KEMASAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
169 Strip Kolestrol Botol
170 Tetrasiklin 500 mg Kapsul
171 Thiamin HCl (B1) Tab 50 mg Tablet
172 Vitamin B Complex tab Tablet
173 Yodium 300 ml Botol

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS JUMLAH
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS PEMBANTU
3 POSKESDES
4 PUSKESMAS KELILING
5 DLL
TOTAL

tempat, tanggal bulan tahun

Mengetahui, Menyetujui : Mengetahui,
kepala Dinas kesehatan Kab. Mamuju Kepala Instalasi Farmasi Kab. Mamuju Kepala Puskesmas …………. Yang Membuat Laporan

drg. H. FIRMON, MPH NENENG SALMIAH, S.Farm,M.Kes ………………………………………...……….. …………………………...………..

NIP. 19610310 198710 1 002 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT/BMHP TAHUN 2020

KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN :
PROPINSI :

PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
1 Advokasi Kit Kit
2 Albendazol tablet 400 mg Tablet
3 Albendazol tablet 400 mg Tablet
4 Albendazol tablet 400 mg Tablet
5 Benner
Buku Kader Filariasis Mengenali Unit
6 dan Mencegah Penyakit Kaki Buku
7 Gajah
Buku Register POPM Filariasis Buku
8 Buku Saku Malaria Pieces
Buku Saku Perawatan Mandiri
9 Buku
Kasus Kronis Filariasis
10 Calcium Gluconas Inj Ampul
11 Catrtridge Paket
12 Clofazimin/Lamprene 100 mg Tablet
13 DEC 100 mg Tablet
14 DHP (Malaria) Tablet
15 Etambutol 400 mg Tablet
16 Ethionamide 250 mg Tablet
17 Garam Oralit Sachet
18 Giemsa 100 ml Botol
19 INH 300 mg Tablet
20 Invermectin Tablet
21 Kaca Slide/ Microscope Slide Pieces
22 Kanamycin Sulfat Inj Vial
23 Kit Advokasi POPM IDA Kit
24 Kit Belkaga IDA Kit
25 Kit POPM Filariasis Kit
26 Kombipak Kategori 1 Paket
27 Kondom Pieces
28 Levofloxacin 250 mg Tablet
29 Masker Bedah Box/50
30 MDT MB Adult Strip
31 MDT MB Child Strip
32 Moxifloxacin 400 mg (Moximed) Tablet
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13
33 Natrium Klorida 0,9% inf 500 ml Botol
34 Nevirapine tablet Tablet
35 O A T Kategori 1 Paket
36 O A T Kategori Anak Paket
37 OAT Kategori 2 Paket
38 Oxytetracycline
Panduan POPMSalep Matadengan
Filariasis Tube
39 Regimen Invermectin DEC, Buku
40 Albendazole
PAS-Na 5,52 gram Sachet
41 Pot Dahak Pcs
42 Primaquin Tablet Tablet
43 Pyrazinamide 500 mg Tablet
44 Pyridoxyn 100 mg (Vitamin B6) Tablet
45 Quinine tablet Tablet
46 Rapid HIV 1 (Bioline) Pieces
47 Rapid Test 3 Fokus test
48 Rapid Test Hepatitis Test
49 RDT Combo Test
50 Reagen ZN Paket
51 Retinol 100.000 UI Tablet
52 Retinol 200.000 UI Tablet
53 Sarung Tangan M Pieces
54 Sarung Tangan L Pieces
55 Spoit 0,05 ml Pieces
56 Spoit 0,5 ml Pieces
57 Spoit 5 ml Pieces
58 Tablet Tambah Darah Tablet
59 Vaksin BCG Vial
60 Vaksin BCG + pelarut vial
61 Vaksin Campak + Rubella (MR) vial
62 Vaksin DPT-HB-Hib Vial
63 Vaksin DT Vial
64 Vaksin HB0 Vial
65 Vaksin HbIg Vial
66 Vaksin IPV Vial
67 Vaksin Polio (60pv) Vial
68 Vaksin Td Vial
69 Vitamin B1 Tablet Tablet
70 Zinc 20 mg Tablet
 PEMBERIAN
STOK STOK JUMLAH
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN PERMINTAAN KET
AKHIR PENGAMAN PEMBERIAN
PKD PROG/DKP LAIN2
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9=7x20% 10 11 12 13

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS JUMLAH
1 PUSKESMAS
2 PUSKESMAS PEMBANTU
3 POSKESDES
4 PUSKESMAS KELILING
5 DLL
TOTAL

tempat, tanggal bulan tahun

Mengetahui, Menyetujui : Mengetahui,
kepala Dinas kesehatan Kab. Mamuju Kepala Instalasi Farmasi Kab. Mamuju Kepala Puskesmas …………. Yang Membuat Laporan

drg. H. FIRMON, MPH NENENG SALMIAH, S.Farm,M.Kes ………………………………………...……….. …………………………...………..

NIP. 19610310 198710 1 002 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.