Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010421P000027

181901010421P000027
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSU PROVINSI SULAWESI BARAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JASMARIAH Umur : 31 Tahun : 12-Jun-1989

No. Kartu BPJS : 0001252833737 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 April 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Apr-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00, 08:00 - 11:00;08:00 - 11:59, 08:00 - 11:00
drg. FREDERIKA RAYA TANDISAU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 05-Jul-2021

07/04/2021 08:42:07