Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang MAMUJU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 181901010821P000042

181901010821P000042
FKTP : BAMBU(18190101)
Kabupaten / Kota :
KAB. MAMUJU(0340)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS BHAYANGKARA POLDA SULBAR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARDIANA Umur : 59 Tahun : 16-Mar-1962

No. Kartu BPJS : 0000131332533 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Heart failure, unspecified (I50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 August 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2021

Jadwal Praktek : Sabtu : 12:00 - 15:00

Nur Aksal
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2021