Halaman 1

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSTU NO. : TANGGAL :
KECAMATAN : SUELA PELAPORAN BULAN :
KABUPATEN / KODYA : LOMBOK TIMUR PERMINTAAN BULAN :
PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT TAHUN :

SISA STOCK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN KET.
STOK OPTM INPRES ASKES APBD LAIN" JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Amlodipin 5mg Tablet
2 Amoksisilin 500 mg tablet
3 Amoksisilina Syrup kering botol
4 Antasida Syrup botol
5 Anti Bakteri DOEN Salep kombinasi tube
6 Anti Migrain DOEN Kombinasi tablet
7 Asam Mefenamat 500 mg tablet
8 Asam Traneksamat inj ampul
9 Asering botol500 mg
10 Asiklovir 400 mg tablet
11 Atapulgit tablet 600 mg tablet
12 Atropin Sulfat Injeksi 0,2 mg/ml 1ml ampul
13 Betametason cream tube
14 Bisacodyl 10 mg supp suppos
15 Cefotaxime inj Vial
16 Deksametason Inj 5 mg/ml 1ml ampul
17 Deksametason tablet 0,5 mg tablet
18 Diazepam Inj 5 mg/ml 2ml ampul
19 Diazepam tablet 2 mg tablet
20 Domperidon syr botol
21 Epineprin inj 0,1% 1 ml ampul
22 Fitomenadion inj 2mg ampul
23 Hidrokortison cream tube
24 Hyosin Buthyl Bromida 20mg ampul
25 Ibuprofen tab 400 mg tablet
26 KAEN 3 A botol500 mg
27 KAEN 3 B botol500 mg
28 Kalsim Laktat tablet
29 Karbamazepin tab 200 mg tablet
30 Klorampeicol TT 3 % botol
31 Kaptopril 50 mg tablet
32 Kaptopril 25 mg tablet
33 Ketoconazole 2% tube
34 Ketokonazole 200 mg Tablet
 Halaman 2

SISA STOCK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN KET.
STOK OPTM INPRES ASKES APBD LAIN" JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
35 Kotrimoxsasol suspensi botol
36 Kotrimoxsasol tab Dewasa Tablet
37 Klorpromazina tab 100 mg tablet
38 Lidokain Kompositum Inj ampul
39 Mikonazol Salep tube
40 Metilergometrin maleat Inj 0,2 mg /ml ampul
41 Metilergometrin maleat tab 0,125mg Tablet
42 Metoklorpramid 5 mg Tablet
43 Metronidazol tab 500 mg Tablet
44 Multivitamin syr botol
45 Natrium dikloenak 50mg Tablet
46 Oksitosin Inj tube
47 Oksitetrasilin SK 3 % tube
48 Oksitetrasikli SM 1 % tube
49 OAT FDC I paket
50 OBH Cairan botol
51 Omeprazole Tablet
52 Parasetamol Syrup 125 mg/5 ml botol
53 Parasetamol Tab 500 mg Tablet
54 Piridoksin HCl Tab 10 mg Tablet
55 Prednison Tab 5 mg Tablet
56 Salbutamol Tab 4 mg tablet
57 Gameksan Emulsi botol
58 Garam Oralit 1000 ml sachet
59 Salep 24 kombinasi pot
60 Setrizin 5mg/5ml botol
61 Asam asetil salisilat 100 mg tablet
62 Famotidin 40 mg tablet
63 Zinc syrup Tube
64 Zinc tablet 20 mg botol
65 Triheksipenidil Hcl 2mg/tab tablet
66 Haloperidol 5 mg tablet
67 Fondazen botol
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
NAMA UNIT : POLINDES TEJONG NO. : :
PUSKESMAS : SUELA PELAPORAN BULAN :
KABUPATEN / KODYA : LOMBOK TIMUR PERMINTAAN BULAN :
PROVINSI : NTB TAHUN : 2022

SISA STOCK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN KET.
STOK OPTM INPRES ASKES APBD LAIN" JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Amoksisilina Syrup kering botol
2 Antasida DOEN tab tablet
3 Deksametason Inj 5 mg/ml 1ml ampul
4 Deksametason tablet 0,5 mg tablet
5 Garam Oralit 200 ml sachet
6 Glukosa Infus 5 % botol
7 Kotrimoksasol Suspensi botol
8 Kotrimoxsasol tab Dewasa tablet
9 Lidokain Kompositum Inj ampul
10 Natrium klorida infus 0,9 % botol
11 Oksitosin Inj ampul
12 Parasetamol Syrup 125 mg/5 ml botol
13 Parasetamol Tab 500 mg tablet
14 Ringer Laktat Lar Infus botol
15 fondazen tablet
16 Amoksisilin 500 mg tablet
17 Asam Mefenamat 500 mg tablet
18 Zinc tablet 20 mg tablet
19 Metyl Ergometrin tablet
20 Metyl Ergometrin Inj ampul
21 Nipedipin tablet
22 Fitomenadion ( Vit. K ) tablet
23 Fitomenadion ( Vit. K ) Injeksi ampul
24 Cianokobalamin ( B12 ) Injeksi ampul
25 Efineprin Injeksi ampul
26 B6 tablet tablet
27 B. komplek tablet
28 Oxytetra SM tube
29 Oxytetra SK tube
30 Vit. C tablet
31
32
33
34
35
 SISA STOCK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN PERMINTAAN KET.
STOK OPTM INPRES ASKES APBD LAIN" JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
36 BMHP
37 Masker Biji
38 Cat Gut chromic Sachet
39 Silk ( Black ) Sachet
40 Plester 5 cm Roll
41 Plester 7 cm Roll
42 Kassa 4 x 15 cm ( kecil ) Roll
43 Kassa 40 x 80 cm ( besar ) Roll
44 IV chatt ( abocath ) no. 18 set
45 IV chatt ( abocath ) no. 20 set
46 IV chatt ( abocath ) no. 22 set
47 Kapas 1 Kg Bungkus
48 Alat suntik ( spuit ) 3 ml set
49 Alat suntik ( spuit ) 5 ml Set
50 Alat suntik ( spuit ) 1 ml set
51 Alat suntik ( spuit ) 1,2 ml Set
52 Infusion set Anak set
53 Infusion set Dewasa set
54 Betadine 1 Liter Botol
55 Betadine 300 cc Botol
56 Alkohol 70 % Botol
57 Tissue Gulung Roll
58 Pembersih lantai 800 ml Refill Sachet
59 Chlorin 1000 Ml Botol
60 Underpad 60x90 Steril (10/ pak) Pack
61 Klip Obat sedang Bungkus
62 Klip Obat besar Bungkus
63 Kertas Puyer Bungkus
64 Sarung Tangan Obgyn Psg
65 Sarung Tangan Panjang Obgyn Steril Psg
66 Sarung Tangan M Biji
67 Underpad 60x90 Steril (10/ pak) Pack
68 Aquadest Steril botol
69
70
71
72
73
 PERKIRAAN JML PASIEN UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN BERSALIN ABORTUS RUJUKAN LAIN-LAIN TOTAL KET.
PERSALINAN IBU HAMIL ( IBU & ANAK )

Yang melapor, Yang Menyerahkan, Menyetujui,

Bidan Polindes Tejong Petugas Farmasi Kepala Puskesmas Suela

DESI LESTARI, A.Md.Keb L. WIRASAPTA HERIYU SAPUTRA, S.Apt MAWARDI, SKM.,MM

NIP. 19740828 199403 1 006