LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 1

PUSKESMAS : TAHUN : LB2
KECAMATAN : RIMBA MELINTANG
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
PROVINSI : RIAU

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
NO NAMA OBAT SATUAN KET
AN AN INPRES ASKES APBD LAIN JML
1 ACYCLOVIR 200MG TABLET
2 ACYCLOVIR 400MG TABLET
4 ALBENDAZOL 400MG TABLET
5 ALKOHOL 70 % 100ML BOTOL
6 ALKOHOL 70% 1000ML BOTOL
7 ALLOPURINOL 100MG TABLET
8 ALLOPURINOL 300MG TABLET
9 AMINOPHYLIN 200MG TABLET
10 AMINOPHYLIN INJ 24MG/ML AMPUL
11 AMITRIPTILIN TAB TABLET
13 AMLODIPINE 5MG TABLET
12 AMOXICILLIN 250MG KAPS KAPSUL
14 AMOXICILLIN 500MG TABLET
15 AMOXICILLIN SYR 125MG/5ML BOTOL
16 ANTALGIN TABLET
3 ANTALGIN INJ AMPUL
17 ANTASIDA DOEN TABLET
18 ANTASIDA DOEN SUSPENSI BOTOL
19 ANTIHEMOROID SUPP SUPOSITORIA
20 AQUA PRO INJ VIAL
21 ASAM MEFENAMAT 250MG KAPSUL
22 ASAM MEFENAMAT 500MG TABLET
23 ASAM TRANEXAMAT INJ AMPUL
24 ASAM TRANEXAMAT TAB TABLET
25 ASETOSAL 100MG TABLET
26 ATROPINE 0.25MG/ML INJ AMPUL
27 BEDAK SALYCIL PCS
31 BETAHISTIN 6MG TABLET
28 BETAMETASON CR TUBE
29 BISOPROLOL 5MG TABLET
30 CANDESARTAN 16MG TABLET
32 CAPTOPRIL 12.5MG TABLET
33 CAPTOPRIL 25MG TABLET

KODE PUSKESMAS BULAN : HAL. 2

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
NO NAMA ALKES SATUAN KET
AN AN INPRES ASKES APBD LAIN JML
34 CARBAMAZEPIN TABLET
35 CEFADROXIL 125MG SYR BOTOL
36 CEFADROXIL 500MG KAP KAPSUL
37 CEFADROXIL FORTE SYR BOTOL
38 CEFIXIME 100MG KAP KAPSUL
39 CEFIXIME SYR BOTOL
40 CEFOTAXIME 1G INJ VIAL
41 CEFTRIAXON 1G INJ VIAL
42 CETIRIZIN 10MG TAB TABLET
43 CETIRIZIN SYR BOTOL
44 CHLORAMPHENICOL 250MG KAP KAPSUL
45 CHLORPROMAZIN 100MG TAB TABLET
46 CHLORPROMAZIN 25MG TAB TABLET
47 CHLORPROMAZIN INJ AMPUL
48 CIPROFLOXACIN 500MG TABLET
49 CLOBAZAM 10MG TABLET
50 CLOPIDOGREL 75MG TABLET
51 CODEIN 10MG TABLET
52 COTRIMOXAZOLE SUSP BOTOL
53 COTRIMOXAZOLE TAB TABLET
54 CYANOCOBALAMIN INJ AMPUL
55 DEXAMETHASON 0.5MG TAB TABLET
56 DEXAMETHASON 5MG/ML INJ AMPUL
57 DIAZEPAM 2MG TAB TABLET
58 DIAZEPAM INJ 5MG/ML AMPUL
59 DIGOXIN 0.25MG TABLET
60 DIPHENHYDRAMINE 10MG/ML INJ AMPUL
61 DOMPERIDON 10MG TAB TABLET
62 DOMPERIDON DROP BOTOL
63 DOMPERIDON SYR BOTOL
64 DOPAMIN GIULINI INJ AMPUL
65 EPINEFRIN 0.1% INJ AMPUL
66 ERYTHROMYCIN 500MG TABLET
67 ERYTHROMYCIN SYR BOTOL
68 ETIL KLORIDA SEMPROT BOTOL
69 EUGENOL CAIRAN BOTOL
70 FITOMENADION 10MG/ML INJ AMPUL

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 3

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
NO NAMA ALKES SATUAN KET
AN AN INPRES ASKES APBD LAIN JML
71 FITOMENADIONE 10MG TAB TABLET
72 FUROSEMIDE 40MG TAB TABLET
73 FUROSEMIDE INJ AMPUL
74 CHLORAMPHENICOL SALEP MATA TUBE
75 GENTAMICIN INJ AMPUL
76 CHLORAMPHENICOL TETES MATA BOTOL
77 GENTIAN VIOLET SOL BOTOL
78 GLIBENKLAMID 5MG TABLET
79 GLIMEPIRID 2MG TABLET
80 GLIMEPIRID 4MG TABLET
81 GLYCERYL GUAIACOLAT TABLET
82 GRISEOFULVIN 125MG TABLET
83 HALOPERIDOL 1.5MG TABLET
84 HIDROCHLORTIAZID TAB TABLET
85 HYDROCORTISONE CREAM TUBE
86 IBUPROFEN 200MG TABLET
87 IBUPROFEN 400MG TABLET
88 IBUPROFEN SYR BOTOL
89 INFUS G10 BOTOL
90 INFUS G5 BOTOL
91 INFUS MEYLON BOTOL
92 INFUS MGSO4 20% BOTOL
93 INFUS MGSO4 40% BOTOL
94 INFUS NACL BOTOL
95 INFUS RL BOTOL
96 ISOSORBID DINITRAT TAB TABLET
97 KALSIUM LAKTAT TAB TABLET
98 KETOKENAZOL TAB TABLET
99 KETOKENAZOLE CR TUBE
100 KETOROLAC INJ AMPUL
101 LANSOPRAZOLE KAP KAPSUL
102 LEVOFLOXACIN 500MG TABLET
103 LIDOCAIN INJ AMPUL
104 LOPERAMID TAB TABLET
105 MELOXICAM TAB TABLET
106 MEROPENEM 1G INJ VIAL
107 METFORMIN 500MG TABLET

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 4

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
NO NAMA ALKES SATUAN KET
AN AN INPRES ASKES APBD LAIN JML
108 METHYL ERGOMETRIN INJ AMPUL
109 METHYL ERGOMETRIN TAB TABLET
110 METHYL PREDNISOLON 125MG INJ VIAL
111 METHYL PREDNISOLON 4MG TAB TABLET
112 METOCLOPERAMIDE TAB TABLET
113 METOCLOPERAMIDE INJ AMPUL
114 METRONIDAZOLE 500MG TAB TABLET
115 METRONIDAZOLE INFUS BOTOL
116 MICONAZOLE CREAM TUBE
117 NATRIUM BICARBONAT 500MG TABLET
118 NATRIUM DIKLOFENAK 50MG TABLET
119 NIFEDIPIN TAB TABLET
120 NYSTATIN TAB TABLET
121 NYSTATIN VAGINAL TAB TABLET
122 OFLOXACIN TABLET
123 OMEPRAZOLE INJ VIAL
124 OMEPRAZOLE KAP KAPSUL
125 ORALIT UNTUK 200ML AIR PCS
126 OXYTETRACYCLIN SALEP KULIT TUBE
127 OXYTETRACYCLIN SALEP MATA TUBE
128 OXYTOCIN INJ AMPUL
129 PARACETAMOL 500MG TAB TABLET
130 PARACETAMOL DROP BOTOL
131 PARACETAMOL SYR BOTOL
132 PERAK SULFADIAZIN CR TUBE
133 PHENYTOIN NATRIUM 100MG KAPSUL
134 PIROXICAM 10MG TABLET
135 PIROXICAM 20MG TABLET
136 PREDNISON TAB TABLET
137 PROPANOLOL 10MG TABLET
138 PROPANOLOL 40MG TABLET
139 PYRANTEL SUSP BOTOL
140 PYRANTEL PAMOAT TAB TABLET
141 RANITIDINE INJ AMPUL
142 RANITIDINE TAB TABLET
143 RISPERIDON TAB TABLET
144 RIVANOL 300ML BOTOL

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 5

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMA PERSEDIA PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
NO NAMA ALKES SATUAN KET
AN AN INPRES ASKES APBD LAIN JML
145 SALBUTAMOL 2MG TABLET
146 SALBUTAMOL 4MG TABLET
147 SALEP 24 TUBE
148 SIMVASTATIN 10MG TABLET
149 SIMVASTATIN 20MG TABLET
150 SUCRALFAT SUSP BOTOL
151 TABLET TAMBAH DARAH TABLET
152 TETRACYCLIN 250MG TABLET
153 TETRACYCLIN 500MG TABLET
154 TRAMADOL 100MG INJ AMPUL
155 TRAMADOL 50MG INJ AMPUL
156 TRAMADOL KAP KAPSUL
157 TRIHEXYLPHENYDIL 2MG TAB TABLET
158 VIT. B KOMPLEX TAB TABLET
159 VIT. B1 INJ AMPUL
160 VIT. B1 TAB TABLET
161 VIT. B6 TAB TABLET
162 VITAMIN C 250MG TABLET
163 VITAMIN C 50MG TABLET
164 CHLORPHENAMINE MALEAT 4MG TABLET
165 ZINC TAB TABLET

Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinkes Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

DT. II Kepala GFK Gudang Farmasi
( ………………………………………………….. ) (……………………………………..) dr. Indah Sofia Dewi
NIP. 19850418 201412 2 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT BPJS/JKN

KODE PUSKESMAS : BULAN :

PUSKESMAS : TAHUN :
KECAMATAN : RIMBA MELINTANG
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
PROVINSI : RIAU

STOK PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAIA SISA STOK STOK OPT

NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AN N N
1 ACYCLOVIR CR TUBE 0 40 40 0
2 AMBROXOL SYR BOTOL 0 50 8 42
3 AMBROXOL TAB TABLET 200 200
4 AMOXICILLIN 125MG SYR BOTOL 0 0
5 AQUA PRO INJ VIAL 20 20
6 ASAM MEFENAMAT 500MG TABLET 0 0
7 BENODON INJEKSI VIAL 0 0
8 CAPTOPRIL 25MG TABLET 0 2000 800 1200
9 CEFTRIAXON VIAL 2 2
10 CHLORAMPENICOL TT BOTOL 5 1 4
11 GLYCERIL GUAIACOLATE TAB TABLET 0 3000 800 2200
12 IBUPROFEN TAB TABLET 0 0
13 NA. BICARBONAT TAB TABLET 0 2000 300 1700
14 ONDANSENTRON 4MG INJ AMPUL 10 10 0
15 PARACETAMOL 500MG TAB TABLET 0 9800 3000 6800
16 PHENOL GLYCERYOL TT BOTOL 0 0
17 RANITIDIN TAB TABLET 0 0
18 SIMVASTATIN 10MG TAB TABLET 0 0
19 UNI BABY'S COUGH BOTOL 0 0
RMINTAAN OBAT BPJS/JKN

HAL. 1
LB2

PERMINTA PEMBERIAN
KET
AN INPRES ASKES APBD LAIN JML

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

Gudang Farmasi

dr. Indah Sofia Dewi Rizki Fahrizal, A.Md.F

NIP. 19850418 201412 2 001 Nip. 19910105 2015 03 1 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN ALAT KESEHATAN BPJS/J

KODE PUSKESMAS : 1409050102 BULAN : 03

PUSKESMAS : RIMBA MELINTANG TAHUN : 2018
KECAMATAN : RIMBA MELINTANG
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
PROVINSI : RIAU

STOK PENERIMA PERSEDIAA PEMAKAIA SISA STOK STOK OPT

NO NAMA OBAT SATUAN AWAL AN N N
1 JELLY DOPPLER/ULTRASONIC LITER 5 5
2 PLASTIK ETIKET OBAT PACK 3 2 1
3 IV-CHAT 26G PCS 35 35
AAN ALAT KESEHATAN BPJS/JKN

HAL. 1
LB2

PERMINTA PEMBERIAN
KET
AN INPRES ASKES APBD LAIN JML

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

Gudang Farmasi

dr. Indah Sofia Dewi Rizki Fahrizal, A.Md.F

NIP. 19850418 201412 2 001 Nip. 19910105 2015 03 1 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT RUJUKAN/OBAT PATEN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 1

PUSKESMAS : TAHUN : LB2
KECAMATAN : RIMBA MELINTANG
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
PROVINSI : RIAU

PENERIMAA PERSEDIAA PERMINTAA PEMBERIAN

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
1 AFOLAT TAB TABLET
2 ALLERON TABLET
3 AMOBIOTIC DROP BOTOL
4 ANEMOLAT TABLET
5 ANTRAIN INJ AMPUL
6 ANVOMER B6 TABLET
7 APTIL BOTOL
8 BATUGIN ELIXIR BOTOL
9 BECEFORT TABLET
10 BENOCETAM 400MG TABLET
11 BETADIN GARGLE BOTOL
12 BIOPLACENTON JELLY TUBE
13 BRALIN 125MG INJ AMPUL
14 BRALIN 500MG TAB TABLET
15 BRICASMA RESPULES
16 BUFACETIN CREAM TUBE
17 BURNAZIN CREAM TUBE
18 CENDO LYTEERS TM BOTOL
19 COMBIVENT NEBU VIAL
20 CONCOR 2.5MG TABLET
21 DEPAKENE SYR BOTOL
22 DEPAKOTE 250MG TABLET
23 DEXTRAL TAB TABLET
24 DIAFORM TAB TABLET

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 2

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAIAN SISA STOK
NO NAMA ALKES SATUAN STOK OPT PERMINTAA KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
25 DIAMICRON MR TABLET
26 DOPAMET 250MG TAB TABLET
27 DULCOLAX 10MG SUPP SUPOSITORIA
28 DULCOLAX 5MG SUPP SUPOSITORIA
29 DULCOLAX TAB TABLET
30 ELKANA TAB TABLET
31 ERLAMYCETIN TETES MATA BOTOL
32 ERLAMYCETIN TETES TELINGA BOTOL
33 ETHIFERAN INJ AMPUL
34 EZYGARD FORTE TAB TABLET
35 FARIZOL SUSPENSI BOTOL
36 FASIDOL DROP BOTOL
37 FG TROCHES TABLET
38 FLAGYL SUPP SUPOSITORIA
39 GLICAB TABLET
40 GAVISTAL DROP BOTOL
41 HEPA-Q KAPSUL
42 HUSTAB TABLET
43 ILIADIN TETES HIDUNG BOTOL
44 INTERDOXIN 50MG KAPSUL
45 INTIBROX TAB TABLET
46 KALNEX 250MG KAPSUL
47 KALNEX 500MG TAB TABLET
48 KOKODIN 300ML BOTOL
49 KOKODIN 30ML BOTOL
50 KOKODIN 60ML BOTOL
51 LEXICAM 10MG KAPSUL
52 LEXAPRAM SYR BOTOL

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 3

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAIAN SISA STOK
NO NAMA ALKES SATUAN STOK OPT PERMINTAA KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
53 LICOCALK TAB TABLET
54 LIVRON B-PLEX TABLET
55 LODOMER 2MG TABLET
56 MEGABAL KAP KAPSUL
57 MELAXAN TAB TABLET
58 MERLOPAM 0.5MG TABLET
59 METOLON INJ AMPUL
60 MINIASPI 80MG TABLET
61 MOLAPEC TAB TABLET
62 MOLASMA TAB TABLET
63 NEO KAOMINAL SUSP BOTOL
64 NEURALGIN TAB TABLET
65 NEW ANTIDES TABLET
66 NOZA TABLET
67 OBH INDOPLUS SYR BOTOL
68 PEHACAIN INJ AMPUL
69 PIROCAM 20MG KAP KAPSUL
70 PLANTACID SUSP BOTOL
71 PLASMINEX INJ AMPUL
72 PROFOLAT TABLET
73 PRONALGES/SUPRAFENID SUPOSITORIA
74 PROSTE TABLET
75 PULMICORT 0.25MG PCS
76 REVOLAN INJ AMPUL
77 SANADRYL DMP BOTOL
78 SANADRYL EXP BOTOL
79 SCABIMIT CR TUBE
80 SPASMINAL TABLET
KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 4
TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAIAN SISA STOK
NO NAMA ALKES SATUAN STOK OPT PERMINTAA KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
81 STESOLID 5MG RECTAL TUBE TUBE
82 STESOLID 10MG RECTAL TUBE TUBE
83 SYNARCUS CREAM TUBE
84 TEOSAL TAB TABLET
85 THROMBO ASPILET TAB TABLET
86 THYROZOL 10MG TABLET
87 THYROZOL 5MG TAB TABLET
88 TIACINON INJ AMPUL
89 TRANSAMIN 500MG TABLET
90 ULSAFATE SUSP BOTOL
91 ULSIDEX TAB TABLET
92 ULSIKUR INJ AMPUL
93 UNI BABY COUGH SYR BOTOL
94 URINTER KAP KAPSUL
95 VALISANBE 2MG TAB TABLET
96 VENTOLIN NEBULIZER PCS
97 XYLOCAIN 2% JELLY PCS
98 XYLOCAIN SPRAY BOTOL
99 ZINKID SYR BOTOL
100 ZIRCUM KID SYR BOTOL
101 GENOINT 0.3% SM TUBE
102 BRONSOLVON TAB TABLET

Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinkes Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

DT. II Kepala GFK Gudang Farmasi
( ………………………………………………….. ) (……………………………………..) dr. Indah Sofia Dewi
NIP. 19850418 201412 2 001
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 1

PUSKESMAS : TAHUN : LB2
KECAMATAN : RIMBA MELINTANG
KABUPATEN/KOTA : ROKAN HILIR
PROVINSI : RIAU

PENERIMAA PERSEDIAA PERMINTAA PEMBERIAN

NO NAMA ALKES SATUAN STOK AWAL PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
1 ALAT SUNTIK 1 CC SET
2 ALAT SUNTIK 2.5/3 CC SET
3 ALAT SUNTIK 5 CC SET
4 BALLON CATHETER 2 WAY FR. 10 SET
5 BALLON CATHETER 2 WAY FR. 14 SET
6 BALLON CATHETER 2 WAY FR. 16 SET
7 BALLON CATHETER 2 WAY FR. 18 SET
8 BIOPLACENTON TULLE PCS
9 CATGUT CHROMIC 2/0 3/0 PCS
10 INFUSET ANAK SET
11 INFUSET DEWASA SET
12 IV CHATETER 18G PCS
13 IV CHATETER 20G PCS
14 IV CHATETER 22G PCS
15 IV CHATETER 24G PCS
16 KAPAS BUNGKUS
17 KASA HIDROFIL 40 Y x 80 ROL
18 LEUKOPLAST 1.25CM X 4.5M ROL
19 LOMATUELL PCS
20 MASKER PCS
21 NASAL OXYGEN CANULA ADULT SET
22 NASAL OXYGEN CANULA CHILD SET
23 NGT FEEDING TUBE 16 SET
24 NGT FEEDING TUBE 5/100 SET

KODE PUSKESMAS : BULAN : HAL. 2

TAHUN : LB2

PEMBERIAN
STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAIAN SISA STOK
NO NAMA ALKES SATUAN STOK OPT PERMINTAA KET
N N N
INPRES ASKES APBD LAIN JML
25 NGT FEEDING TUBE 5/40 SET
26 PHARMAFIX ROL
27 PISAU BEDAH NO. 11 PCS
28 PISAU BEDAH NO. 12 PCS
29 PROCREP 10X4.55M ROL
30 PROCREP 15X4.55M ROL
31 SARUNG TANGAN NON STERIL M PCS
32 SARUNG TANGAN NON STERIL L PASANG
33 SARUNG TANGAN STERIL 6.5 PASANG
34 SARUNG TANGAN STERIL 7.5 PASANG
35 SILK 3/0 PCS
36 ULTRAFIX 10CM X 5M ROL
37 URINE BAG SET

Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinkes Yang Menyerahkan Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

DT. II Kepala GFK Gudang Farmasi

( ………………………………………………….. ) (……………………………………..) dr. Indah Sofia Dewi

NIP. 19850418 201412 2 001