SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 008 / UM-PK / 2018 /601

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter umum pada UPTD Puskesmas Rawat Inap
Kecamatan Rimba Melintang Kabupaten Rokan Hilir , dalam hal ini telah menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini
menerangkan bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang----------------------------------------------

NAMA : MAWARNI

UMUR/TGL LAHIR :24 Tahun / 06 Juni 1994

JENIS KELAMIN : Perempuan

TUJUAN : Persyaratan Untuk Tenaga Teknis KPU

ALAMAT : Rimba Melintang, Kec.Rimba Melintang Kab. Rokan Hilir

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

a. Memenuhi syarat kesehatan pada umumnya

b. Memenuhi syarat dengan ketentuan : a, b, c, dst...
c. Colour blindness : Normal.
d. Tinggi badan : 150 cm
e. Berat badan : 45 Kg
f. Gol.Darah :( O)

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rimba Melintang,30 Desember 2017

Dokter Tersebut,

dr. INDAH SOFIA DEWI

NIP. 198504182014122001