LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT ( LPLPO )

DAK (Dana Alokasi Khusus)

Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET

KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 = (6+7) 9 10 = (8-9) 11 12 13 14 15 16 17 18
2 Acyclovir 200 mg kotak 10x10 tab Tab
3 Acyclovir 400 mg kotak 10x10 tab Tab
4 Acyclovir cream ktk 25 tube 5gr Tube 3461
5 Albendazole tab 400 mg kotak 10x10 tab Tab
6 Albendazole Susp 200 mg / 5 ml Botol 5 ml sirup
7 Allupurinol tab 100 mg kotak 10x10 tab Tab 120
8 Ambroxol tablet 30 mg kotak 10x10 tab Tab 203.5
9 Ambroxol sirup 15 mg/ml Botol 60 ml Botol 5115
10 Aminophilin tab 200 mg Ktk 10x10 tablet Tab
11 Aminophilin Injeksi Ktk 30 amp Ampul
12 Amitriptilin tab salut 25 mg HCL kotak 10x10 tab Tab 172
13 Amlodipin tab 5 mg Ktk 3 x 10 tab Tab 93
14 Amlodipin tab 10 mg Ktk 3 x 10 tab Tab 110
15 Amoxicillin kapsul 500 mg Ktk 10x10 tablet Tab 192
16 Amoxicillin syrup kering 125 mg/ml Botol 60 ml sirup 1975
17 Amoxicillin serbuk injeksi vial 5 ml Vial
18 Antalgin tab Kotak 10 x 10 tab Tab 255.53
19 Antalgin injeksi Ktk 30 amp Ampul
20 Antasida DOEN tab kunyah Kotak 10 x 10 tab tab 61
21 Antasida sirup Botol 60 ml Botol 2019
22 Anti bakteri DOEN salep komb. Bacitracyn Ktk25 tube @ 5 g tab 3511
23 Anti fungi DOEN komb. Ktk 24 pot 30 g tube 5188
24 Anti Hemoroid Ktk 10x10 tablet Tab
25 Anti Malaria Ktk 10x10 tablet Tab
26 Anti Migren Botol 100 tab Tab
27 Asam folat tab 1 mg Botol 100 tab Tab
28 Asam folat tab 400mcg (Afolat) Ktk 10x10 tablet tab 64
29 Asam Askorbat ( Vit C ) tab 50 mg Ktk 10x10 tablet tab 125
30 Asam Askorbat ( Vit C ) tab 250 mg Ktk 10x10 tablet
31 Asam Mefenamat 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 105
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
32 Aqua Pro Injeksi steril botol ml Botol
33 Betametason krim 0.1 % Ktk 25 tube 5 g Tube
34 Besi II sulfat (Ferro Fumarat 60 mg + as.folat 0,4mg) kotak 3 x 10 tablet tab 430
35 Calsium Laktat Ktk 10x10 tablet tab 64
36 Captopril tablet 12.5 mg Ktk 10x10 tablet tab 72
37 Captopril tablet 25 mg Ktk 10x10 tablet tab 89
38 Captopril tablet 50 mg Ktk 10x10 tablet tab 144
39 Carbamazepin 200 mg Ktk 10x10 tablet tab
40 Cefadroksil 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 455
41 Cefadroksil sirup Kering Botol 60 ml Botol 4200
42 Cefotaksim Injeksi ktk 10 vial Vial
43 Cetrizine tablet 10 mg Ktk 10 x 10 tablet tab
44 Cetrizine tablet 10 mg Ktk 5 x 10 tablet tab 132
45 Cetrizine syrup 5 mg / ml Botol 60 ml Botol 3300
46 Chloramfenicol Kapsul 250 Ktk 10 x 10 tablet tab 694.1
47 Chloramfenicol suspensi 125 mg/5ml Botol 60 ml Botol 5170
48 Chloramfenicol Salep mata 1 % ktk 24 tube Tube 1850
49 Chloramfenicol Tetes telinga 3 % Ktk 24 btl Botol
50 Chlorfeniramin maleat ( CTM ) Tablet 4 mg kotak 10 x 10 tablet tab
51 Chlorfeniramin maleat ( CTM ) Tablet 4 mg kotak 20 x 10 tablet tab 40
52 Chlorpromazin tablet salut 25 mg Ktk 10x10 tablet tab
53 Cifroploxacin Tablet 500 mg kotak 10x10 tab tab 264
54 Clindamycin Ktk 5 x 10 tab tab 646
55 Cotrimoksazole Dewasa tablet 480 mg kotak 10x10 tab Tab 331
56 Cotrimoksazole Pediatrik kotak 10x10 tab Tab
57 Cotrimoksazole Suspensi Botol 60 ml Botol 2462
58 Cyanokobalamin tab (Vit B12) kotak 10x10 tab Tab
59 Cyanokobalamin inj 500 mcg/ml Ktk 100 amp Ampul 1277
60 Deksametason injeksi 5 mg / - 1 ml Ktk 100 amp Ampul 1885
61 Deksametason Tablet 0.5 mg kotak 10x10 tab tab 46
62 Dextrosa Larutan (KA EN3A) Botol 500 ml Botol
63 Diazepam Tablet 2 mg Ktk 10x10 tablet tab 220
64 Diazepam Tablet 5 mg Ktk 10x10 tablet tab 109
65 Diazepam injeksi kotak 30 Ampul
66 Digoksin Tablet 0.25 mg Ktk 10x10 tablet tab
67 Difenhidramin injeksi kotak 30 Ampul Ampul
68 Doksisiklin Kapsul 100 mg Ktk 10x10 tablet tab 320
69 Domperidon Tablet 10 mg Ktk 10x10 tablet tab 116
70 Domperidon Sirup 5 mg/ 5 ml Botol 60 ml Botol 3300
71 Efinefrin HCl ( efinefrin/Adrenalin ) injeksi kotak 30 Ampul Ampul 1848
72 Erytromicin Tablet 250mg kotak 10 x 10 tab tab 677
73 Erytromicin Tablet 500 mg kotak 10 x 10 tab tab 771
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
74 Erytromicin Sirup Kering kotak 10 x 10 tab tab
75 Etakridin ( Rivanol ) Larutan 0.1 % botol 100 ml Botol 3520
76 Etanol 70 % 100 ml botol 100 ml Botol
77 Etanol 70 % 1000 ml botol 1 liter Botol 50050
78 Fenobarbital Tablet 30 mg kotak 10 x 10 tab tab
79 Fenobarbital Injeksi kotak 30 Ampul Ampul 1925
80 Fenol Gliserol Tetes telinga botol 5 ml Botol
81 Fitomenadion ( Vit. K ) Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Kotak 30 amp Ampul 4260
82 Fitomenadion ( Vit. K ) Tablet 10 mg botol 100 ml tab 824
83 Furosemid tablet 40 mg kotak 10 x 10 tab tab
84 Formalin 1000 ml botol 1000 ml Botol 63910
85 Garam Oralit Untuk 200 ml air kotak 100 sst saset 276
86 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % kotak 24 botol Botol 5010
87 Glibenklamid tablet 5 mg kotak 10 x 10 tab tab
88 Glimepiride 2mg kotak 5 x 10 tab tab 721
89 Glukosa larutan Infus 5% Steril botol 500 ml Botol
90 Glukosa larutan Infus 10 % Steril botol 500 ml Botol
91 Glyseril Guaiakolat botol 1000 tab tab
92 Griseofulvin Tablet 125 mg kotak 10 x 10 tab tab 266
93 Haloperidol Tablet 0.5 mg Ktk 10x10 tablet tab
94 Haloperidol Tablet 1.5 mg Ktk 10x10 tablet tab 65
95 Haloperidol Tablet 5 mg Ktk 10x10 tablet tab
96 Hidrokortison Krim 2.5 % kotak 24 tube 5 G Tube 2838
97 Hidroklorotiazide ( HCT ) Tablet 25 mg Ktk 10x10 tablet tab 179
98 Ibuprofen tablet 200 mg Ktk 10x10 tablet tab 112
99 Ibuprofen tablet 400 mg Ktk 10x10 tablet tab 115
100 Ibuprofen Suspensi 100 mg / 5 ml Botol 60 ml tab 5934
101 Isosorbit Dinitrat Tablet 5 mg Ktk 10x10 tablet tab 213
102 Ketokonazole Krim 2 % kotak 24 tube 10 G tab 2790
103 Ketokonazole 200 mg tab Ktk 10x10 tablet tab 308
104 KA EN 3A (larutan karbohidrat dan elektrolit) 500 ml botol 100 tab tab
105 Lanzoprasol Tablet 30 mg kotak 2 x 20 tab tab
106 Lanzoprasol Tablet 30 mg kotak 2 x10 tab tab 371
107 Lidocain Injeksi 2 % (HCl) Tunggal Ktk 100 amp Ampul
108 Lidocain Injeksi 2 % (HCl) + Efinefrin Ktk 30 amp Ampul 2327
109 Lisol Botol 1000 ml Botol
110 Loperamid Tablet 2 mg / Novadium Ktk 10x10 tablet tab 91
111 Miconazole Krim 2% kotak 24 tube 10 G Tube
112 Metformin 500 mg tab ktk 10 x 10 tab tab 113
113 Metoklorpropamid 5 mg Tablet ktk 10 x 10 tab tab
114 Metoklorpropamid 10 mg Tablet Kotak 30 amp Ampul
115 Metoklorpropamid syr 5 mg/ml (Lexapram) Botol 60 ml Botol
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
116 Metronidazol tablet 250 mg Ktk 10x10 tablet tab
117 Metronidazol tablet 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 117
118 Metronidazol tablet Vaginal ktk 10 x 10 tab tab
119 Metylergometrin Maleat Tablet ktk 10 x 10 tab tab
120 Metylergometrin Maleat Injeksi ( Myomergin ) kotak 100 amp Ampul 3421
121 Metylprednisolon Tablet 4 mg Ktk 10x10 tablet tab 170
122 Metylprednisolon Tablet 8 mg ktk 10 x 10 tab tab 329
123 Natrium diklofenak 25 mg Ktk 5x10 tab tab 160
124 Natrium diklofenak 50 mg Ktk 5x10 tab tab 154
125 Natrium klorida Lar. Infus 0,9 % steril botol 500 ml Botol 6410
126 Nifedipin tablet ktk 10 x 10 tab tab 127
127 Nistatin tablet salut 500.000 IU ktk 10 x 10 tab tab 919
128 Nistatin tablet salut 100.000 IU Vaginal ktk 10 x 10 tab vag tab 654
129 Obat Batuk Hitam ( OBH ) sirup botol 100 ml Botol 4509
130 Ofloxacin Tablet 200 mg kotak 5x10 tab tab
131 Ofloxacin Tablet 400 mg kotak 5x10 tab tab
132 Oksitetrasiklin HCL injeksi kotak 10 Vial Vial
133 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % kotak 25 tub
134 Oksitetrasiklin salep mata 1 % kotak 24 tub
135 Oksitosin Injeksi ( Pytogin) kotak 100 amp Ampul 1900
136 Omeprasol Tab 20 mg kotak 3 x 10 tab tab 154
137 Paracetamol 100 mg Btl 100 tablet tab
138 Paracetamol 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 204.27
139 Paracetamol Sirup 120 mg / ml Botol 60 ml tab 1190
140 Paracetamol Drops 100 mg/ ml Botol 10 ml Botol
141 Piridoksin (Vit-B6) botol 1000 tab
142 Piridoksin (Vit-B6) Ktk 10x10 tablet tab 142
143 Pirantel Pamoat tablet 125 mg kotak 25 x 4 tab tab 305
144 Pirantel suspensi Botol 60 ml Botol
145 Piroxicam 10 mg Ktk 10x10 tablet tab 151.25
146 PiroXicam 20 mg Ktk 10x10 tablet tab 181.57
147 Povidon iodida 10 % botol 30 ml Botol
148 Povidon iodida 10 % botol 300 ml Botol
149 Prednison Tablet 5 mg Ktk 10x10 tablet tab 85
150 Propiltiorasil Tablet 100 mg Ktk 10x10 tablet tab
151 Ranitidin Tablet 150 mg Ktk 10x10 tablet tab 110
152 Ranitidin injeksi 25 mg/2ml kotak 10 amp Ampul
153 Ranitidin injeksi 25 mg/2ml kotak 25 amp Ampul
154 Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kaps Lunak Biru botol 50 kaps cap
155 Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kaps Lunak Merah botol 50 kaps cap
156 Ringer Laktat larutan infus steril RL botol 500 ml Botol 7150
157 Salbutamol Tablet 2 mg kotak 10x10 tab tab 85
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
158 Salbutamol Tablet 4 mg kotak 10x10 tab tab 107
159 Salep 2-4, Kombinasi Ktk 24 pot 30 g tab 3033
160 Salisil Bedak 2 % kotak 50 gram Kotak 1081
161 Simvastatin 10 mg Tablet kotak 3 x 10 tab tab 116
162 Simvastatin 20 mg Tablet Ktk 5 x 10 tablet tab 250
163 Sucralfat Susp 500 mg/5 ml ( ULSAFATE) Botol 60 ml Botol
164 Tetracyline HCL Kapsul 250 mg Ktk 10x10 tablet tab
165 Tetracyline HCL Kapsul 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 341
166 Thiamin HCL (Vit. B1) Tablet 50 mg Ktk 10x10 tablet tab 51
167 Thiamin HCL (Vit. B1) injeksi kotak 30 amp Ampul
168 Thiamfenicol kapsul 500 mg Ktk 10x10 tablet tab 1013.1
169 Triheksilfenidil tab 2 mg Ktk 10x10 tablet tab 83
170 Vitamin B Plex ( B.Com) Ktk 10x10 tablet tab 138
171 Zink Tablet Ktk 10x10 tablet tab
PERBEKALAN KESEHATAN
172 Alat suntik sekali pakai 1 ml (Spoit) kotak 100 pcs Pcs 748
173 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml (Spoit) kotak 100 pcs Pcs
174 Alat suntik sekali pakai 3 ml (Spoit) kotak 100 pcs Pcs 748
175 Alat suntik sekali pakai 5 ml (Spoit) kotak 100 pcs Pcs 863
176 Catgut Crimic no.2/0 DS 24 kotak 12 pcs Pcs
177 Catgut Plain no.2/0 HR 37 kotak 12 pcs Pcs 37125
178 Catgut Plain no.3/0 HR 38 kotak 12 pcs Pcs 35685
179 Folley Cateter no. 18 kotak 10 pcs Pcs
180 Folley Cateter no. 20 kotak 10 pcs Pcs
181 Handscoon No. 6 kotak 50 pcs Pcs
182 Handscoon No. 7 kotak 50 pcs Pcs
183 Handscoon No. 7,5 kotak 50 pcs Pcs
184 Handscoon S kotak 100 pcs Pcs
185 Handscoon M kotak 100 pcs Pcs
186 Handscoon L kotak 100 pcs Pcs
187 Handscoon No. 6 kotak 100 pcs Pcs 7869
188 Handscoon No. 7 kotak 100 pcs Pcs 7869
189 Handscoon No. 7,5 kotak 100 pcs Pcs 7870
190 Infuset Dewasa kotak 50 pcs Pcs 3680
191 Infuset Anak kotak 50 pcs Pcs 4025
192 IV. Cateter no. 18 G kotak 50 pcs Pcs
193 IV. Cateter no. 20 G kotak 50 pcs Pcs 8492
194 IV. Cateter no. 22 G kotak 50 pcs Pcs 8492
195 IV. Cateter no. 24 G kotak 50 pcs Pcs 8492
196 Kapas Berlemak 250 g Roll Roll
197 Kapas steril 250 g Roll Roll 14375
198 Kasa Hidrofil Steril 4 x 5 cm bungkus 10 roll
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
199 Kasa Hidrofil Steril 4 x 10 cm bungkus 5 roll
200 Kasa Hidrofil Steril 4 x 15 cm bungkus 5 roll Pcs 2415
201 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 cm kotak 16 pcs
202 Kasa Hidrofil Steril 40 x 80 cm Roll Pcs 120750
203 Masker plus 3 ply earloop kotak 50 pcs
204 Masker plus earloop kotak 50 pcs
205 Masker Jilbab / Hijab kotak 50 pcs Pcs 25300
206 Pembalut gips 6 inchi Roll
207 Plester 5 yards x 2 inchi kotak 6 roll Roll 33000
208 Silk 2/0 HR 26 m kotak 12 pcs
209 Silk 3/0 HR 26 m kotak 12 pcs
210 Silk Black 3/0 HR 30 M kotak 12 pcs Pcs 21995
211 Urine Bag botol 10 ml Set
212 Wing needle No.27 kotak 100 pcs
OBAT GIGI
213 Aptil botol 10 ml Botol
214 Albothil Concentrat 10 mg botol 10 ml Botol 43560
215 Calcium Hidroksida Pasta (Hydcal) kotak 2 botol Set 304600
216 Devitalisasi Pasta
217 Eugenol Cairan botol ml Botol 38947
218 Etyl Klorida Spray botol ml Botol
219 Glas ionomer Cement (ART GC Fuji IX) Set Set 909150
220 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) Set Set
221 Mummifiying Pasta (Iodoform Pasta / Iodotin) Set Set 314050
222 Polikresulen Cairan 10 ml Set Set
223 Semen Seng Fospat serbuk+Cairan (Elite Semen 100) kotak 2 botol Set 197406
224 Temportary Stopping Fletcher serbuk + Cairan kotak 2 botol Set 101860

Mengetahui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Ka. Instalasi Farmasi dan Perbekkes Yang Menerima/Melapor Yang Menerima
Kabupaten Kolaka Utara Kabupaten Kolaka Utara Kepala Puskesmas……………… Petugas Gudang Obat Puskesmas

…………………………………………… …………………………………………………….. …………………………………………………….. ………………………………………………..

Nip. Nip. Nip. Nip.
 Harga STOK PENERIMAA STOK PERMINTA PEMBERIAN KET
KODE NAMA OBAT Satuan kemasan SATUAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK
Satuan AWAL N OPT AN APBN ASKES APBD LAIN JML
klkhbbb