LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

No.
Pustu/Polindes : BULAN :

Kabupaten : TAHUN :

Propinsi :
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN KET
PKD PROG BANSOS LAIN JUMLAH

A BAHAN PELAYANAN OBAT KESEHATAN DASAR

1 Air untuk injeksi 25 ml Flabot

2 Allopurinol tab 100 mg tablet

3 Amoksisilin trihidrat sir kering 125 mg/5 ml botol

4 Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg tablet

5 Antasida DOEN I tab kunyah tablet

6 Antimalaria DOEN (pirimetamin sulfadoksin) tab tablet

7 Asam Mefenamat 500 mg tablet tablet

8 Asam askorbat (Vit C) tab 50 mg tablet

9 Asiklovir krim 5 % tube

10 Asiklovir tablet 200 mg tablet

11 Bedak salisil serb 2% Kotak

12 Deksametason inj i.v 5 mg/ml - 1 ml ampul

13 Deksametason tab 0,5 mg tablet

14 Difenhidramin inj. i.m. 10 mg/ml HCl -1 ml ampul

15 Digoksin tab 0,25 mg tablet

16 Dimenhidrinat tablet tablet

17 Domperidon syrup 5 mg/5 ml botol

18 Domperidon tablet 10 mg tablet

19 Epinefrin (Adrenalin) inj. i.v. 0,1% - 1 ml ampul

20 Etanol 70% lar botol

21 Fitomenadion (Vit K) inj 10 mg/ml - 1 ml ampul

22 Fitomenadion (Vit K) tab salut 10 mg tablet

23 Furosemida tab 40 mg tablet

24 Garam oralit serb untuk 200 ml air/ktg sach

25 Gliseril guaiakolat tab 100 mg tablet

26 Glukosa lar infus 5% flabot

27 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet

28 Hidrokortison krim 2,5% tube

29 Ibuprofen tab 200 mg tablet

30 Ibuprofen tab 400 mg tablet

31 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg tablet

32 Kalsium laktat (Kalk) tab 500 mg tablet

33 Kaptopril tab scored 12,5 mg tablet

34 Kaptopril tab scored 25 mg tablet

35 Ketokonazol krim 2% tube

36 Ketokonazol tablet 200 mg tablet

37 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet

38 Kotrimoksazol DOEN II 480 mg tablet tablet

39 Lidokain inj kompositum ampul

40 Lidokain inj p.v. 2% - 2 ml ampul

41 Metformin tab 500 mg tablet

42 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml - 1 ml ampul

43 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet

44 Mikonazol krim 2% tube

45 Natrium klorida lar infus 0,9% flabot

46 Nifedipin tablet 10 mg tablet

47 Oksitosin inj 10 IU/ml - 1 ml ampul

48 Omeprazol 20 mg kapsul kapsul

49 Parasetamol sir 120 mg/5 ml botol

50 Parasetamol tab 500 mg tablet

51 Piracetam tablet 800 mg tablet

52 Pirantel pamoat tablet 125 mg tablet

53 Piridoksin (Vit B6) tab 10 mg tablet

54 Prednison tab 5 mg tablet

55 Propiltiourasil tab scored 100 mg tablet

56 Propranolol tab 10 mg tablet

57 Ranitidin tablet 150 mg tablet

58 Ringer laktat lar infus flabot

59 Salbutamol tab 2 mg tablet

60 Salbutamol tab 4 mg tablet

61 Salep 2-4 kombinasi tube

62 Sefadroksil 500 mg kapsul kapsul

63 Sianokobalamin (B12) injeksi 500 mcg ampul

64 Simvastatin tab scored 10 mg tablet

65 Tiamin (Vit B1) tab 50 mg tablet

66 Vitamin B kompleks tab tablet

B PERBEKALAN KESEHATAN

1 Alat Suntik sekali pakai 1 ml pcs

2 Alat Suntik sekali pakai 3 ml pcs

3 Alat Suntik sekali pakai 5 ml pcs

4 Alat Suntik sekali pakai 10 ml pcs

5 Alat Suntik sekali pakai 2,5 ml pcs

6 Alkohol swab kotak

7 Blood lancet jet kotak

8 Catgut chromic No. 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs

9 Catgut chromic No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs

10 Catgut plain no 2/0 dengan jarum jahit (12's) pcs

11 Catgut plain No. 3/0 dengan jarum jahit (12's) pcs

12 Foley catheter No. 16 Buah

13 Foley catheter No. 18 Buah

14 Foley catheter No. 20 Buah

15 Foley catheter No. 24 Buah

16 Polifik 5 x 500 cm rol

17 Infusion set anak (60 drop/ml) set

18 Infusion set dewasa (15 drop/ml) set

19 IV Catheter No. 20 G (Jellco ) set

20 IV Catheter No. 22 G (Jellco) set

21 IV Catheter No. 24 G (Jellco) set

22 IV. Catheter No. 18 untuk dewasa (Jellco) set

23 IV. Catheter No. 26 untuk bayi (Troge) set

24 Kapas berlemak rol

25 Kapas pembalut adsorben 250 g rol

26 Kasa hidrofil steril 16 x 16 kotak

27 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol

28 Kassa Hydrophil rol besar 40 x 80 cm rol

29 Kateter penghisap lendir No.6 buah

30 Kateter penghisap lendir No.8 buah

31 Kateter penghisap lendir No.10 buah

32 Kateter penghisap lendir No.16 buah

33 Kertas puyer rim

34 Safeglove examination glove uk L Kotak

35 Safeglove examination glove uk M Kotak

36 Safeglove PP uk 7,5 Kotak

37 Safeglove PP uk 8 Kotak

38 Sarung tangan panjang Obsgyn pasang

39 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 2/0 (12's) pcs

40 Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 (12's) pcs

41 Surgical Mask 3 ply ear loop kotak

42 Urine bag standar steril 2 Lt buah

C LAIN - LAIN PELENGKAP

1 Allopurinol tab 300 mg tablet

2 Ambroxol sirup 15 mg/ml botol

3 Ambroxol tablet 30 mg tablet

4 Amoksisilin sirup kering forte 250 mg/ 5 ml botol

5 Amoksisilin trihidrat tab 250 mg tablet

6 Antapulgit tab comb tablet

7 Antasida DOEN II suspensi botol

8 Antibakteri DOEN salep kombinasi (Basitracin salep) tube

9 Antihemoroid DOEN suppo supp

10 Antihemoroid herbal (Hemorograd) tablet

11 Antimigren (Ergotamin Tartrat+ Kofein) tablet

12 Asam Askorbat (Vit C) tab 250 mg tablet

13 Asam Mefenamat kapsul 250 mg kapsul

14 Asam Traneksamat injeksi 50 mg/ ml ampul

15 Asiklovir 400 mg tablet

16 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml ampul

17 Betahistin 6 mg tablet

18 Betametason krim 0,1% tube

19 Bisakodil 5 mg tablet

20 Bisakodil supositoria 5 mg supp

21 Bisoprolol tablet 5 mg tablet

22 Dextrofen sirup botol

23 Fenitoin kaplet 100 mg kaplet

24 Fitomenadion (Vit K) injeksi 2 mg/ ml ampul

25 Gemfibrozil 300 mg tablet

26 Gentamisin injeksi 40mg/ ml ampul

27 Gentamisin tetes mata 0,3% botol

28 Glibenklamida tablet 5 mg tablet

29 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml botol

30 Kalsium Glukonat injeksi 10% ampul

31 Karbogliserin tetes telinga 10% (Fenol Gliserin Tetes Telinga) botol

32 Ketorolac 30 mg/ ml ampul

33 Kotrimoksazol suspensi 40 mg/5 ml botol

34 Livron B Plek tablet

35 Magnesium sulfat injeksi 20% - 25 ml vial

36 Magnesium sulfat injeksi 40% - 25 ml vial

37 Metilprednisolone 4 mg tablet

38 Metronidazol infus 500 mg/ 100 ml botol

39 Metronidazole tablet 250 mg tablet

40 Metronidazole tablet 500 mg tablet

41 Natrium Diklofenak 25 mg tablet

42 Nistatin tab salut 500.000 IU/ g tablet

43 Nistatin Vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet

44 Ondansetron injeksi 4 mg/ 2 ml ampul

45 Pehacain ampul

46 Permetrin krim 5% tube

47 Pirantel suspensi 125mg/ 5 ml botol

48 Piridoksin (vit B6) injeksi 100 mg/ ml ampul

49 Povidon Iodida larutan 10%, 300 ml botol

50 Ranitidin injeksi 25 mg/ ml ampul

51 Salbutamol cairan ih 0,1% botol

52 Sefotaksim Inj. 500 mg vial

53 Sefotaksim Inj. 1 gr vial

54 Seftriakson inj. 1 gr vial

55 Setirizin sirup 5 mg/5 ml botol

56 Sianokobalamin (B12) tab. 50 mg tablet

57 Simvastatin tab 20 mg tablet

58 Siprofloksasin tablet 500 mg tablet

59 Sukralfat tablet 500 mg tablet

60 Zinc drop 10mg/ ml botol

61 Zinc sirup 20 mg/ 5 ml botol

62 Zinc tablet 20 mg tablet

63 Guafenesin tablet 100 mg tablet

UMUM
JKN JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui, Petugas Gudang Obat Yang Menerima,

Kepala Puskesmas Cempaka Mulia Puskesmas Cempaka Mulia Petugas Pustu / Polindes

ANANG KUSTAR, AMK RAHMI, S.Farm., Apt

NIP. 19640205 198603 1 031 NIP. 19921130 201903 2 006