FROM MONITORING TROLLY EMERGENSI RSUD SERPONG UTARA

RUANGAN :
TAHUN :
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC
Nama Obat / BMHP
JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED JML ED
LACI I
Aminiphylline Inj
Aqua Pro Injeksi
Atropin sulfat Injeksi
Dextrose 40 % 25 mg
Ephinepirn Injeksi
Ca. Gluconas Injeksi
Dexamethasone Injeksi
Furosemid Injeksi
Digoxin 0,25 mg Tab
ISDN 5 mg Tab
Nacl 0,9 % 100 ml
Alkohol Swab
LACI II
NGT NO. 18
NGT NO. 10
NGT NO. 8
NGT NO. 6
Non Rebriting Mask Dewasa
Non Rebriting Mask Anak
Oksigen Mask Dewasa
Oksigen Mask Anak
Nasal Oksigen Dewasa
Nasal Oksigen Anak
Nasal Oksigen Neonate
LACI III
Iv Catheter No. 18
Iv Catheter No. 20
Iv Catheter No. 22
Iv Catheter No. 24
Disp. Spuit 1 ml
Disp. Spuit 3 ml
Disp. Spuit 5 ml
Disp. Spuit 10 ml
Threeway
Infus Set Dewasa
Infus Set Anak

MENGETAHUI MELAPORKAN
KEPALA INSTALASI FARMASI PENANGGUNG JAWAB
 DAFTAR OBAT P3K RSUD SERPONG UTARA

NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1 Amlodipin 10 mg Tablet 100
2 Amlodipin 5 mg Tablet 300
3 Amoksillin 500 mg Tablet 200
4 Antasida syrup Botol 2
5 Antapulgit tab tablet 100
6 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100
7 Besi Sulfat (Fe) Tablet 30
8 Ciprofloksasin 500 mg Tablet 100
9 Cetirizine syrup Botol 2
10 Devosix drop (Pseudoefedrin Hcl) Botol 3
11 Domperidone 10 mg tab Tablet 100
12 Guafenesin Tablet 100
13 Glibenklamid 5 mg Tablet 100
14 Hidrokortison salep Tube 2
15 Horvita tab Tablet 100
16 Kalium Diklofenac 50 mg Tablet 50
17 Kaptopril 25 mg Tablet 100
18 Klorfenilamine maleat Tablet 100
19 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol 2
20 Laserin syrup Botol 2
21 Loratadin Tablet 100
22 Mikonazole salep Tube 2
23 Natrium diklofenac 50 mg Tablet 100
24 Nistatin Drop Botol 2
25 Omeprazole 20 mg Kapsul 200
26 Parasetamol 500 mg Tablet 100
27 Parasetamol 120 mg/5ml Botol 3
28 Prednison 5 mg Tablet 100
29 Ranitidin 150 mg Tablet 100
30 Sanbe syrup Botol 1
31 Sucralfat syrup Botol 2
32 Vitamin Vit c Tablet 100
33 Vitamin B komplek Tablet 100
34 Vitamin B6 Tablet 100
35 Vitamin D3 Tablet 50
36 Wicold tab Tablet 100
37 Wicold Syrup Botol 2
38 Zink 20 mg tab Tablet 100
39 Batadin Botol 1
40 Handscoon s pcs 100
41 Alkohol swab Pcs 200
42 Kasa Steril Box 2
43 Kasa Gulung Pcs 5
44 Masker Hijab Pcs 50
45 Micropor Pcs 1
46 Gwon Pcs 4
47 Nurse cup Pcs 5
48 Handscoon steril 7 Pcs 5
49 N95 Pcs 5

Yang Menyerahkan Yang Menerima

 FORM MONITORING TROLLY EMERGENSI
RUANGAN :
BULAN/TAHUN :

Diambil/Terpakai Ditambah Cek Diambil/Terpakai Ditambah Cek Cek

Nama obat Jumlah ED
Tgl Jml Tgl Jml Jml ED Tgl Jml Tgl Jml Jml ED Jml ED

Epinefrin +7:50Injeksi
Aminophyllin Injeksi
Deksametason Injeksi
Difenhidramin Injeksi
Kalsium glukonat Injeksi
Atropin Sulfat Injeksi
Lidokain Injeksi
Diazepam Injeksi
Diazepam Supp
MgSO4 20%
Ringer Laktat 500ml
NaCl 0.9% 500ml
Dextrose 40 % 25 mg
Furosemid Inj
Digoxin 0,25 mg Tab
ISDN 5 mg Tab
Aqua Pro Injeksi
Alkohol Swab
NGT NO. 18
NGT NO. 10
NGT NO. 8
NGT NO. 6
Non Rebriting Mask Dwsa
Non Rebriting Mask Anak
Oksigen Mask Dewasa
Oksigen Mask Anak
Nasal Oksigen Dewasa
Nasal Oksigen Anak
Nasal Oksigen Neonatus
Infus set dewasa
Infus set anak
Foley catheter No.16
Foley catheter No.18
Spuit 10 cc
Spuit 5 cc
Spuit 3 cc
Spuit 1 cc
IV Catheter 20G
IV Catheter 22G
IV Catheter 26G
Threeway
Extention Tube
Micropore
Kasa Gulung
Urine Bag
Widahes
Sarung Tangan Steril No. 7
Sarung Tangan Steril No. 7,5
Masker N95

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Tanda tangan
Ruangan farmasi Farmasi Ruangan Farmasi Farmasi Farmasi