LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

PUSKESMAS : PELAPORAN BULAN :

KECAMATAN : PERMINTAAN BULAN :
KOTA : TAHUN :

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
1 Acyclovir 200 mg tablet
2 Acyclovir 400 mg tablet
3 Acyclovir Krim tube
4 *Albendazole 400 mg tablet
5 Allopurinol 100 mg tablet
6 Allopurinol 300 mg tablet
7 Alkohol 70% 1 L botol
8 Amalgam (powder & liquid) botol
9 Ambroksol 30 mg tablet
10 Ambroksol Sirup botol
11 Aminofillin 200 mg tablet
12 Amlodipin Tablet 5 mg tablet
13 Amlodipin Tablet 10 mg tablet
14 *Amoksisillin 500 mg tablet
15 *Amoksisillin Sirup botol
16 Amoksisillin 500 mg, Asam Clavulanat 125 mg tablet
17 Ampisillin 500 mg tablet
18 Antalgin/Metampiron 500 mg tablet
19 Antasida Doen tablet
20 Antasida Sirup botol
21 Aqua pro Injeksi botol
22 Arsen botol
23 Artesunate injeksi 60 mg ampul
24 Asam Askorbat 50 mg tablet
25 Asam Mefenamat 500 mg tablet

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
26 Atorvastatin 40 mg tablet
27 Betahistin tablet
28 Betametason Krim tube
29 Bisoprolol Fumarate 5 mg tablet
30 Bromheksin 8 mg tablet
31 CHKM botol
32 *Captopril 12,5 mg tablet
33 *Captopril 25 mg tablet
34 Captopril 50 mg tablet
35 Catgut Plain 2/0 buah
36 Catgut Plain 3/0 buah
37 Catgut Chromic 2/0 buah
38 Catgut Chromic 3/0 buah
39 Cefadroxil 500 mg kapsul
40 Cefadroxil sirup botol
41 Cetirizin 10 mg kapsul
42 Cetirizin Syr botol
43 Ciprofloksasin 500 mg tablet
44 Colchicine 0.5 mg tablet
45 *Deksametason 0,5 mg tablet
46 Deksametason + Dekslorfeniramin tablet
47 Deksametason , Neomycin Sulfat,Polimiksin B TM botol
48 Dental Mercury (Air Raksa) botol
49 Dentorit buah
50 Devitalisasi Pasta/Caustiner buah
51 Diazepam 5 mg tablet
52 *Diazepam 5 mg/ml ampul
53 Digoksin 0,25 mg tablet
54 Diltiazem 30 mg tablet
55 Difenhiramin Injeksi ampul
56 Spuit / Disposible 0.05 ml buah
57 Spuit / Disposible 0.5 ml buah

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
58 Spuit / Disposible 1 ml buah
59 Spuit / Disposible 2,5 ml buah
60 Spuit / Disposible 5 ml buah
61 Doksisiklin 100 mg tablet
62 Domperidon 10 mg tablet
63 Efedrin HCl 25 mg tablet
64 *Ephineprin Injeksi ampul
65 Erytromicin 500 mg kapsul
66 Erytromicin Sirup botol
67 Etakridin Liquid /Rivanol botol
68 Etil Klorida botol
69 Eugenol cairan botol
70 Fenobarbital 30 mg tablet
71 Fitomenadion tablet
72 *Fitomenadion Injeksi ampul
73 Fletcher serbuk & Cairan botol
74 Folic Acid tablet
75 Foley Catheter buah
76 Formaldehyd Phenol Liquid / Cresophen botol
77 Fuji GC 1x Mini/Glass Ionomer buah
78 Fuji GC IX Universal buah
79 *Furosemida 40 mg tablet
80 *Garam Oralit sak
81 Gemfibrosil 300 mg tablet
82 Gentamisin Sulfat Tetes mata botol
83 *Glibenklamide 5 mg tablet
84 Gliseril Guaiakolat 30 mg tablet
85 Glukose 40 % botol
86 Glukose 5 % botol
87 Griseofulvin 125 mg tablet
88 Hidroklorotiaside 25 mg tablet
89 Hidrokortison krim tube

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
90 Hidroklorotiaside 25 mg tablet
91 Hidrokortison krim tube
92 Ibuprofen 200 mg tablet
93 Ibuprofen 400 mg tablet
94 Infusion set adult Pcs
95 Infusion Set Pediatric Pcs
96 Iodoform Pastae/Mumyfing buah
97 Ipratropium Bromida+Salbutamol Sulfat tablet
98 Isosorbid Dinitrat tablet
99 Kalsium Hidroksida Pasta buah
100 Kalsium Laktat 500 mg tablet
101 Kapas 250 mg buah
102 Kasa Kompres 40x40 buah
103 Kasa Pembalut 4 x 15 buah
104 Kasa Steril 16 x 16 (isi 16 lembar) buah
105 Ketokonazole 200 mg tablet
106 Ketokonazole Krim tube
107 Klindamisin 150 mg kapsul
108 Kloramfenikol 250 mg kapsul
109 Kloramfenikol Salep Mata tube
110 Kloramfenikol sirup botol
111 Kloramfenikol Tetes Mata botol
112 Kloramfenikol Tetes Telinga botol
113 Klorfeniramin Maleat 4 mg tablet
114 Kotrimoksasol 120 mg tablet
115 Kotrimoksasol 480 mg tablet
116 Kotrimoksasol Sirup botol
117 Lanzoprasol 30 mg tablet
118 Larutan Benedict botol
119 Larutan H2O2 3 % botol
120 Larutan NaCl Infus botol
121 Lidokain Comp. Injeksi botol

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
122 Lincomisin 500 mg ampul
123 Lisol kapsul
124 Loperamide 2mg botol
125 Loratadine 10 mg tablet
126 *Magnesium Sulfat 20 % botol
127 Masker tablet
128 Meloksikam 15 mg buah
129 Meloksikam 7,5 mg tablet
130 Metformin 500 mg botol
131 Metilergometrin botol
132 *Metilergometrin Injeksi tablet
133 Metilprednisolon tablet 4 mg ampul
134 Miconazole Krim tablet
135 Multivitamin sirup tube
136 Multivitamin tablet botol
137 Multivitamin Ibu hamil tablet
138 Natrium Diklofenak 50 mg tablet
139 Neomycin Sulfat, Placenta Extract (Bioplacenton) tube
140 Nifedipin 10 mg tablet
141 Nistatin Vaginal 100,000 ui tablet
142 *Obat Anti Tubercolosis tablet
143 Ofloksasin 400 mg tablet
144 Oksitetrasiklin Salep 3% Salep Kulit tube
145 Oksitetrasiklin Salep 1% Salep Mata tube
146 *Oksitocin Injeksi ampul
147 Omeprasole 20 mg kapsul
148 Papaverin 40mg kapsul
149 *Parasetamol 500 mg tablet
150 Parasetamol Sirup tablet
151 Piracetam 800 mg botol
152 Pirantel 125 mg tablet

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
153 Piridoksin 10 mg tablet
154 Piroksikam 20 mg tablet
155 Plester 5 x 2 tablet
156 Policresulen Liquid ( Albothyl) botol
157 Povidon Iodida 30 ml buah
158 Povidon Iodida 300 ml botol
159 Povidon Iodida 60 ml botol
160 Prednison 5 mg botol
161 Propanolol 40 mg tablet
162 Pseudoefedrin + Tripolidin tablet
163 Ranitidin 150 mg tablet
164 Ringer Laktat Infus tablet
165 Salbutamol 2 mg botol
166 Salbutamol 4 mg tablet
167 Salep 2-4 Salep kulit tablet
168 Salisil Bedak buah
169 Sarung Tangan pasang
170 Sefiksim 100 mg buah
171 Sefiksim sirup kapsul
172 Semen Seng Fosfat Serbuk&Cairan botol
173 Sianokobalamin 50 mcg buah
174 Simetidin 200 mg tablet
175 Simvastatin 10 mg tablet
176 *Sulfas Ferrosus 300 mg buah
177 Tetrasiklin 250 mg ampul
178 Tramadol 50 mg tablet
179 Urine Bag buah
180 Valsartan 80 mg buah
181 Vitamin B1 / Thiamin HCl 50 mg tablet
182 Vitamin B Kompleks tablet
183 Vitamin B1, B6, B12/ Neurotropik tablet

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOCK AKHIR PERMINTAAN PEMBERIAN

1 2 3 4 5 6(4+5) 7 8(6-7) 9 10
184 Zinc 20 mg tablet
185 Obat Batuk Kombinasi tablet
186 (Dextromethorphan HBr, CTM, Noscapin) tablet

Ket : Obat yang bertanda * harus tersedia di Puskesmas apabila habis wajib diminta di LPLPO

Manado,
Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

NIP. NIP.