PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI
JL. AGUSSALIM KECAMATAN BENAI KODE POS 29655
E-MAIL:pkmbenai@gmail.com

No : 445/UPTD Kes-PKM BNI/IX/2022/ Benai, 19 September 2022

Lampiran : 3 Lembar Kepada Yth,
Perihal : Surat Permintaan Pengesahan Bpk Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Pembelian Obat dan BMHP JKN Di –
Teluk Kuantan

Dengan Hormat
Sehubungan dengan rencana pengadaan obat ( RKO ) dan Pengadaan Bahan Medis
Habis Pakai FKTP Puskesmas benai tahun 2022, maka kami bermaksud untuk
mengadakan obat dan BMHP tersebut dengan belanja langsung.
Berkaitan dengan hal tersebut kami kirimkan daftar kebutuhan obat-obatan dan
Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) FKTP Puskesmas Benai sebagaimana yang
terlampir, mengacu kepada ketentuan yang ada.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas kerjasama dan perhatian bapak/ibu kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui Benai, 24 Agustus2022

Kepala UPTD Kesehatan Pengelola Obat
Puskesmas Benai

Ns.ADAM SMET,S.Kep apt. SELVIA RAHMADHONA ASRI, S.Farm

NIP. 19750111 199501 1 001 NIP. 19960131 202203 2 005
USULAN PERMINTAAN OBAT-OBATAN BPJS FKTP UPTD KESEHATAN PUSKESMAS
BENAI 2022

No. NamaObat Satuan SisaStok Usulan

1 Acyclovir Krim Tube 0 200 Tube

2 Ambroxol Syrup Botol 0 500 Botol
3 Ambroxol Tab Tablet 0 15000 Tab
4 Amlodipine 10 mg Tablet 50 5000 Tab
5 Amlodipine 5 mg Tablet 0 5000 Tab
6 Amoxicillin 500 mg Tablet 4600 5000 Tab
7 Amoxicillin syrup Botol 0 100 Botol
8 Anatsida syrup Botol 0 200 Botol
9 Antasida tablet Tablet 0 15000 Tab
10 Asam folat Tablet 1500 1000 Tab
11 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 6000 5000 Tab
12 Asam tranexamat 500 mg Tablet 0 500 Tab
13 Asam asetil salisilat Tablet 0 2000 Tab
14 Betahistin Tablet 0 3000 Tab
15 Betametason krim 0,1 % Tube 0 300 Tube
16 Bioplasenton krim Tube 0 50 Tube
17 Calcium Glukonas Ampul 0 5 Ampul
18 Cefadroxil 500 mg Tablet 2100 15000 Tab
19 Cefadroxil Sirup Botol 6 100 Botol
20 Cendo lyteers Botol 0 100 Botol
21 Cetirizine Tab Tablet 0 2000 Tab
22 Cimetidine Tablet 0 2000 Tab
23 Clindamycin 300 mg Tablet 0 5000 Tab
24 Cotrymoxazole syrup Botol 0 100 Botol
25 Dexametasone tab Tablet 3300 15000 Tab
26 Diazepam Inj Ampul 0 5 Ampul
27 Dumin suppos Box 2 Box 1 Box
28 Epinefrin Inj Ampul 0 5 Ampul
29 Furosemide Tablet 0 1000 Tab
30 Gentamisin Salep Tube 20 100 Tube
31 Glimepiride 2 Mg Tablet 0 10000 Tab
32 Isosorbiddinitrat Tab Sublingual 5 Mg Tablet 0 500 Tab
33 Ketoconazole Salep Tube 0 200 Tube
34 Ketoconazole Tablet Tablet 0 1000 Tab
35 Ketorolac injeksi Ampul 0 5 Ampul
36 Ketorolac Suppos Supp 0 5 Supp
37 Kloramfenikol tetes mata Tube 0 200 Tube
38 Kloramfenikol tetes telinga Tube 0 200 Tube
39 Klorfeniraminmaleat ( CTM ) tab 4 mg Tablet 2700 17000 Tab
40 Lidocain Inj Ampul 0 50 Ampul
41 Loperamide tablet Tablet 0 5000 Tab
42 Metformin 500 Mg Tablet 7000 15000 Tab
43 Metylprednisolon Tablet 0 15000 Tab
44 MgSO4 Ampul 0 5 Ampul
45 Miconazol krim 2 % Tube 0 200 Tube
46 N-Acetylsistein Tablet 0 10000 Tab
47 Natrium diklofenac 50 Mg Tablet 0 5000 Tab
48 Omeprazole Tablet 0 3000 Tab
49 Ondanseton Inj Ampul 0 5 Ampul
50 Pantocain Tetes Mata Botol 0 1 Botol
51 Paracetamol drop Botol 0 100 Botol
52 Paracetamol syrup 5 ml Botol 0 300 Botol
53 Parasetamol 500 mg Tablet 12600 5000 Tab
54 Pehacain Inj Ampul 120 50 Ampul
55 Phenol gliserol Tube 0 50 Tube
56 Salbutamol tablet 4 mg Tablet 0 10000 Tab
57 Scabimit krim Tube 0 200 Tube
58 Simvastatin 10 mg Tablet 4200 1000 Tab
59 Spasminal Tablet 0 5000 Tab
60 Spironolacton Tablet 0 2000 Tab
61 Tetesmata Steroid Botol 0 200 Botol
62 Vitamin b com Tablet 0 10000 Tab
63 Vitamin k Tablet 0 300 Tab

USULAN PERMINTAAN BMHP BPJS FKTP UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI 2022
No. Nama BMHP Satuan SisaStok Usulan
 1 Abocath 18 Pcs 0 30 pcs
2 Abocath20 Pcs 0 20 pcs
3 Abocath22 Pcs 0 25 pcs
4 aquabidest Box 0 1 box
5 Blood Lancet Box 24 20 kotak
6 Catgut 2/0 Box 0 2 box
7 Cavit Pcs 0 1 botol
8 Cr Pcs 0 1 Tube
9 Devitec Pcs 0 1 Tube
10 Etching Pcs 0 1 Tube
11 Gic Pcs 0 1 Kotak
12 H2o2 box 0 1 Box
13 Resin composite Tube 0 1 Tube
14 Tambalan Sementara Tube 0 1 Tube
15 Kalsium Hidroxide Tube 0 1 Tube
16 Cavity Cleanser Tube 0 1 Tube
17 Formaldehide Botol 0 1 Botol
18 Hipafix Box 2 10 kotak
19 Kassa Steril Kotak 0 100 kotak
20 Microbrush Pak 0 1 pak
21 Plastik Obat 8,7 x 13 Bungkus 0 10 bungkus
22 Silk 2/0 Box 0 2 box
23 Spuit 1 cc Box 0 2 box
24 Spuit 3 cc Box 0 2 box
25 Stick Asam Urat Box 9 5 kotak
26 Stick Glucosa Box 8 15 kotak
27 Stick HB Box 5 10 kotak
28 Stick Kolesterol Box 6 15 kotak

Mengetahui Benai, 24 Agustus2022

Kepala UPTD Kesehatan Pengelola Obat
Puskesmas Benai

Ns.ADAM SMET,S.Kep apt. SELVIA RAHMADHONA ASRI, S.Farm

NIP. 19750111 199501 1 001 NIP. 19960131 202203 2 005