PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl. Tengku Sulaiman No. 02, Desa Pendalian, Kec.Pendalian IV Koto
E-mail : puskesmaspendalian@gmail.com, HP.____________
Nomor : 441.7/PKM-PDLN/2018/ Kepada
Lampiran : - Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu
Perihal : Permintaan Obat Cq. Kepala Seksi Farmasi
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarrakatuh.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kurang/habisnya stok obat di UPTD Puskesmas Pendalian IV Koto, dengan ini
kami mengajukan Permintaan Obat dan BHP.
Adapun nama sediaannya sebagai berikut :
JUMLAH
No NAMA SEDIAAN SATUAN
PERMINTAAN
1 Aquabides/Water For Injection Vial 30
2 Basitracin Zalf (SK) Tube 50
3 Ambroxol Tab Tablet 1000
4 Hydrocortisone Krim (SK) Tube 100
5 Bacytracin Krim (SK) Tube 100
6 FG Throces Tablet 1000
7 Folley Catheter 16 Pcs 5
8 Folley Catheter 18 Pcs 5
9 Gentamycin Gel (SM) Tube 50
10 Gentamycin Tetes Mata Botol 24
11 Kalsium Laktat Tablet 3000
12 Methyl Prednisolone 4mg Tablet 5000
13 Nifedipine 10 Tablet 2000
14 Nocandis Drop Drop 50
15 Lansoprazole Capsul Kapsul 5000
16 Pehacain Inj. Ampul 200
17 Simvastatin 10mg Tablet 2000
18 Cefixime Syr Botol 24
19 Vitamin B6 (Pyridoxine) Tablet 1000
20 Etiket Putih Pcs 10000
21 Etiket Biru Pcs 10000
22 IV Catheter No 18 Pcs 100
23 IV Catheter No 20 Pcs 100
24 IV Catheter No 22 Pcs 100
25 IV Catheter No 24 Pcs 100
26 Hemafort Tablet 3000
27 Allopurinol 100mg Tablet 3000
28 Parasetamol Syr Botol 500
29 CTM Tablet 5000
 30 Antasida Tab Tablet 5000
31 Amoxicilline Syr Botol 500
32 Clopidogrel tab Tablet 500
33 Vitamin A 100.000 iu Kapsul 100
34 Vitamin A 200.000 iu Kapsul 500
35 Calsium Laktat tab Tablet 500
36 NaCl cairan Flas 120
37 Laksared Pcs 24
38 Oralit Sachet 500
39 Antasida Syr Botol 200
40 Umblical Pcs 100
41 Cefitaxime Vial 20
42 Ceftriaxone Vial 20
43 Alcohol 100ml Botol 100
44 Optiflox Botol 20
45 Tarifid Botol 20
46 Stesolid Suppo Suppo 100
47 Elastis Bandet Pcs 100
48 Vit.B1 Tablet 5000
49 Zinc Tablet Tablet 5000
50 Zinc Syr Botol 300
51 Neuri vit E Tablet 2000
52 Vit.C 250 mg Tablet 5000

Demikian Surat Permohonanini kami buat, terimakasih atas kerjasamanya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarrakatuh.

Mengetahui,
Kepala Puskemas Pendalian IV Koto Pengelola Obat Puskemas Pendalian IV Koto,

WANA IRWANA, SKM MASRUHIN, S.Farm., Apt

NIP. 19690315 199101 1 001 NRPK. 04.6.0501877
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENDALIAN IV KOTO
Jl. Tengku Sulaiman No. 02, Desa Pendalian, Kec.Pendalian IV Koto
E-mail : puskesmaspendalian@gmail.com, HP.____________
Nomor : 441.7/PKM-PDLN/2018/ Kepada
Lampiran : - Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu
Perihal : Surat Pesanan OKT Cq. Kepala Seksi Farmasi
di-
Tempat

SURAT PESANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wana Irwana, SKM
NIP : 19690315 199101 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pendalian IV Koto

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu
Bagian : IFK / Gudang Farmasi

Jenis sediaan sebagai berikut :

JUMLAH
NO. NAMA SEDIAAN SEDIAAN
PERMOHONAN
1 Alprazolam 0,5 mg Tablet 500
2 Diazepam 5 mg/ml inj Ampul 100
3 Diazepam tablet 2 mg Tablet 2000
4 Diazepam tablet 5 mg Tablet 2000
5 Clozapine Tablet 1000
6 Karbamazepine Tablet 1000
8 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 2000
9 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 2000
10 Haloperidol tablet 5 mg Tablet 2000
11 Trihexyphenidyl tablet 2 mg Tablet 3000
12 Resperidone Tablet 3000
14 Tramadol Inj Amp 500

Mengetahui,
Kepala Puskemas Pendalian IV Koto

WANA IRWANA, SKM

NIP. 19690315 199101 1 001