SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG

PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PE

UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/031

DESA : TELUK LECAH / POS OBAT TELUK LECAH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Men
11 Asam Askorbat Tablet 400 Tenaga Pro
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesma
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
27 Ketokonazol SK Tube 10
28 Ketokonazol tab Tablet 300
29 Loratadin Tablet 150
30 Masker Box 1
31 Metformin Tablet 300
32 Metocloperamid Tablet 200 Ket : Dibuat 2 rangkap, ars
33 Tablet 200 Pusk
Methyl Prednisolon 4
34 Miconazol SK Tube 32
35 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
36 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
37 Natrium Klorida Botol 10
38 Nistatin 100000 IU Tablet 60
39 Noza Tablet 60
40 Oxytetracyclin SM Tube 10

41 Paracetamol 500 Tablet 100

42 Paracetamol syr Sirup 54
43 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
44 Prednison Tablet 100
45 Ranitidin inj Ampul 40
46 Ringer Laktat Botol 10
 47 Salbutamol 2 Tablet 200
48 Simvastatin 10 Tablet 60
49 Simvastatin 20 Tablet 250
50 Vitamin B6 Tablet 100
51 Vitamin B12 Tablet 200
52 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
53 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/045

DESA : TELUK LECAH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

Buku Sistem Informasi Posyandu (SIP) Buah 3
Balok SKDN Lembar 3

Sri Tanjung, 29 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tenaga Program Gizi Petugas/kader posyandu
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Delvia Novianti Br Bangun, S.Tr.Gz

NIP. 19940911 201903 2 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas gizi UPT
Puskesmas Teluk Lecah Rupat
K
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/047

DESA : PANCUR JAYA

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

1 PMT - Balita Kotak 40
2 PMT - Ibu hamil Kotak 20
3 Susu Chil Kid Kotak 24 ed Maret 2021
4 Susu Prenagen Kotak 24 ed Feb 2021

Sri Tanjung, 29 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tenaga Program Gizi Petugas/kader posyandu
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Delvia Novianti Br Bangun, S.Tr.Gz

NIP. 19940911 201903 2 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gizi UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/047

DESA : PANCUR JAYA

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

1 Buku Sistem Informasi Posyandu (SIP) Buah 2
2 Balok SKDN Lembar 2

Sri Tanjung, 29 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tenaga Program Gizi Petugas/kader posyandu
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Delvia Novianti Br Bangun, S.Tr.Gz

NIP. 19940911 201903 2 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas gizi UPT
Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES P
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/033

DESA : P. KEBUMEN / PUSTU KEBUMEN

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Men
11 Asam Askorbat Tablet 400 Tenaga Pr
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesm
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
27 Ketokonazol SK Tube 10
28 Ketokonazol tab Tablet 300
29 Loratadin Tablet 150
30 Masker Box 1
31 Metformin Tablet 300
32 Metocloperamid Tablet 200 Ket : Dibuat 2 rangkap, ar
33 Tablet 200 Pus
Methyl Prednisolon 4
34 Miconazol SK Tube 32
35 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
36 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
37 Natrium Klorida Botol 10
38 Nistatin 100000 IU Tablet 60
39 Noza Tablet 60
40 Oxytetracyclin SM Tube 10

41 Paracetamol 500 Tablet 100

42 Paracetamol syr Sirup 54
43 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
44 Prednison Tablet 100
45 Ranitidin inj Ampul 40
46 Ringer Laktat Botol 10
 47 Salbutamol 2 Tablet 200
48 Simvastatin 10 Tablet 60
49 Simvastatin 20 Tablet 250
50 Vitamin B6 Tablet 100
51 Vitamin B12 Tablet 200
52 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
53 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/046

DESA : PARIT KEBUMEN

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

Buku Sistem Informasi Posyandu (SIP) Buah 3
Balok SKDN Lembar 3

Sri Tanjung, 29 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tenaga Program Gizi Petugas/kader posyandu
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Delvia Novianti Br Bangun, S.Tr.Gz

NIP. 19940911 201903 2 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas gizi UPT
Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG SURAT BU
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PENDISTRIBU
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT UPT PUS
Nomor : 445/UPT/TU/2020/034 Nom

DESA : PKL. NYIRIH / PUSTU PKL. NYIRIH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020 3
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Menyerahkan
11 Anti Migrain Tablet 100 Petugas Gudang Obat
12 Asam Askorbat Tablet 400 UPT Puskesmas Teluk Lecah
13 Asam Folat Tablet 100
14 Bisoprolol Tablet 120
15 Betametason SK Tube 15
16 Captopril 12,5 Tablet 200
17 Captopril 25 Tablet 300 Rizki Irvan Maulana, S.Farm.,
18 Cetirizin Tablet 200 NIP. 19930911 201903 1 00
19 Cotrimoxazol 480 Tablet 100
20 Cotrimoxazol syr Sirup 36
21 CTM Tablet 1000
22 Dhipenhidramin inj Ampul 60
23 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
24 Garam Oralit Sachet 100
25 Gentalin Violet Botol 3
26 Geriavita Tablet 30
27 Griseofulvin Tablet 100
28 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
29 Ketokonazol SK Tube 10
30 Ketokonazol tab Tablet 300
31 Loratadin Tablet 150
32 Masker Box 1 Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas
33 Tablet 300 gudang obat UPT Puskesmas
Metformin
34 Metocloperamid Tablet 200
35 Methyl Prednisolon 4 Tablet 200
36 Miconazol SK Tube 32
37 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
38 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
39 Natrium Klorida Botol 10
40 Nistatin 100000 IU Tablet 60

41 Noza Tablet 60
42 Oxytetracyclin SM Tube 10
43 Paracetamol 500 Tablet 100
44 Paracetamol syr Sirup 68
45 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
46 Prednison Tablet 100
 47 Propyltiuracil Tablet 200
48 Ranitidin inj Ampul 40
49 Ringer Laktat Botol 10
50 Salbutamol 2 Tablet 200
51 Simvastatin 10 Tablet 60
52 Simvastatin 20 Tablet 250
53 Vitamin B6 Tablet 100
54 Vitamin B12 Tablet 200
55 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
56 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/034

DESA : PKL. NYIRIH / PUSTU PKL. NYIRIH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Firinol (Allopurinol) Tablet 100
GG Tablet 200
Paracetamol 500 Tablet 600

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG SURAT BU
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PENDISTRIBU
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT UPT PUS
Nomor : 445/UPT/TU/2020/035 Nom

DESA : PKL. NYIRIH / PUSKESDES PKL. NYIRIH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020 3
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Menyerahkan
11 Asam Askorbat Tablet 400 Petugas Gudang Obat
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesmas Teluk Lecah
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200 Rizki Irvan Maulana, S.Farm.,
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100 NIP. 19930911 201903 1 00
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Handscoon Non Steril M Box 1
27 Handscoon Steril no.7,5 Box 1
28 IV 20 Pcs 50
29 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
30 Ketokonazol SK Tube 10
31 Ketokonazol tab Tablet 300
32 Loratadin Tablet 150 Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas
33 Box 1 gudang obat UPT Puskesmas
Masker
34 Metformin Tablet 300
35 Metocloperamid Tablet 200
36 Methyl Prednisolon 4 Tablet 200
37 MgSO4 Botol 6
38 Miconazol SK Tube 32
39 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
40 Na. Diclofenak 50 Tablet 150

41 Natrium Klorida Botol 10

42 Nistatin 100000 IU Tablet 60
43 Noza Tablet 60
44 Oxytetracyclin SM Tube 10
45 Paracetamol 500 Tablet 100
46 Paracetamol syr Sirup 54
 47 Phytomenadion inj Ampul 30
48 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
49 Prednison Tablet 100
50 Ranitidin inj Ampul 40
51 Ringer Laktat Botol 20
52 Salbutamol 2 Tablet 200
53 Simvastatin 10 Tablet 60
54 Simvastatin 20 Tablet 250
55 Vitamin B6 Tablet 100
56 Vitamin B12 Tablet 200
57 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
58 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/035

DESA : PKL. NYIRIH / PUSKESDES PKL. NYIRIH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Firinol (Allopurinol) Tablet 100
GG Tablet 200
Paracetamol 500 Tablet 600

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG SURAT BU
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PENDISTRIBU
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT UPT PUS
Nomor : 445/UPT/TU/2020/036 Nom

DESA : CINGAM / PUSKESDES CINGAM

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020 3
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Menyerahkan
11 Asam Askorbat Tablet 400 Petugas Gudang Obat
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesmas Teluk Lecah
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200 Rizki Irvan Maulana, S.Farm.,
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100 NIP. 19930911 201903 1 00
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Handscoon Non Steril M Box 1
27 Handscoon Steril no.7,5 Box 1
28 IV 20 Pcs 50
29 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
30 Ketokonazol SK Tube 10
31 Ketokonazol tab Tablet 300
32 Loratadin Tablet 150 Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas
33 Box 1 gudang obat UPT Puskesmas
Masker
34 Metformin Tablet 300
35 Metocloperamid Tablet 200
36 Methyl Prednisolon 4 Tablet 200
37 MgSO4 Botol 6
38 Miconazol SK Tube 32
39 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
40 Na. Diclofenak 50 Tablet 150

41 Natrium Klorida Botol 10

42 Nistatin 100000 IU Tablet 60
43 Noza Tablet 60
44 Oxytetracyclin SM Tube 10
45 Paracetamol 500 Tablet 100
46 Paracetamol syr Sirup 54
 47 Phytomenadion inj Ampul 30
48 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
49 Prednison Tablet 100
50 Ranitidin inj Ampul 40
51 Ringer Laktat Botol 20
52 Salbutamol 2 Tablet 200
53 Simvastatin 10 Tablet 60
54 Simvastatin 20 Tablet 250
55 Vitamin B6 Tablet 100
56 Vitamin B12 Tablet 200
57 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
58 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/036

DESA : CINGAM / PUSKESDES CINGAM

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Firinol (Allopurinol) Tablet 100
GG Tablet 200
Paracetamol 500 Tablet 600

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG SURAT BU
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PENDISTRIBU
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT UPT PUS
Nomor : 445/UPT/TU/2020/037 Nom

DESA : HUTAN PANJANG / PUSTU HUTAN PANJANG

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020 3
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Menyerahkan
11 Asam Askorbat Tablet 400 Petugas Gudang Obat
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesmas Teluk Lecah
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200 Rizki Irvan Maulana, S.Farm.,
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100 NIP. 19930911 201903 1 00
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
27 Ketokonazol SK Tube 10
28 Ketokonazol tab Tablet 300
29 Loratadin Tablet 150
30 Masker Box 1
31 Metformin Tablet 300
32 Metocloperamid Tablet 200 Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas
33 Tablet 200 gudang obat UPT Puskesmas
Methyl Prednisolon 4
34 Miconazol SK Tube 32
35 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
36 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
37 Natrium Klorida Botol 10
38 Nistatin 100000 IU Tablet 60
39 Noza Tablet 60
40 Oxytetracyclin SM Tube 10

41 Paracetamol 500 Tablet 100

42 Paracetamol syr Sirup 54
43 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
44 Prednison Tablet 100
45 Ranitidin inj Ampul 40
46 Ringer Laktat Botol 10
 47 Salbutamol 2 Tablet 200
48 Simvastatin 10 Tablet 60
49 Simvastatin 20 Tablet 250
50 Vitamin B6 Tablet 100
51 Vitamin B12 Tablet 200
52 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
53 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/037

DESA : HUTAN PANJANG / PUSTU HUTAN PANJANG

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Firinol (Allopurinol) Tablet 100
GG Tablet 200
Paracetamol 500 Tablet 600

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/044

DESA : SRI TANJUNG

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang M
11 Asam Askorbat Tablet 400 Tenaga
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puske
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
27 Ketokonazol SK Tube 10
28 Ketokonazol tab Tablet 300
29 Loratadin Tablet 150
30 Masker Box 1
31 Metformin Tablet 300
32 Metocloperamid Tablet 200 Ket : Dibuat 2 rangkap
33 Methyl Prednisolon 4 Tablet 200
34 Miconazol SK Tube 32
35 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
36 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
37 Natrium Klorida Botol 10
38 Nistatin 100000 IU Tablet 60
39 Noza Tablet 60
40 Oxytetracyclin SM Tube 10

41 Paracetamol 500 Tablet 100

42 Paracetamol syr Sirup 54
43 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
44 Prednison Tablet 100
45 Ranitidin inj Ampul 40
46 Ringer Laktat Botol 10
 47 Salbutamol 2 Tablet 200
48 Simvastatin 10 Tablet 60
49 Simvastatin 20 Tablet 250
50 Vitamin B6 Tablet 100
51 Vitamin B12 Tablet 200
52 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
53 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI BARANG KELUAR GIZI
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/044

DESA : SRI TANJUNG

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Barang Satuan Jumlah Keterangan

Buku Sistem Informasi Posyandu (SIP) Buah 3
Balok SKDN Lembar 3

Sri Tanjung, 29 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tenaga Program Gizi Petugas/kader posyandu
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Delvia Novianti Br Bangun, S.Tr.Gz

NIP. 19940911 201903 2 008 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas gizi UPT
Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG SURAT BU
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES PENDISTRIBU
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT UPT PUS
Nomor : 445/UPT/TU/2020/039 Nom

DESA : MAKERUH / POLINDES MAKERUH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan No

1 Acyclovir 400 Tablet 100 1
2 Allopurinol 100 Tablet 100 2
3 Albendazol Tablet 200 ed Maret 2020 3
4 Ambroxol tab Tablet 200
5 Amlodipin 5 Tablet 600
6 Amoxicillin 250 Tablet 200
7 Amoxicillin 500 Tablet 400
8 Antasida syr Botol 60
9 Antasida tab Tablet 400
10 Anti Hemoroid Supp 10 Yang Menyerahkan
11 Asam Askorbat Tablet 400 Petugas Gudang Obat
12 Asam Folat Tablet 100 UPT Puskesmas Teluk Lecah
13 Bisoprolol Tablet 120
14 Betametason SK Tube 15
15 Captopril 12,5 Tablet 200
16 Captopril 25 Tablet 300
17 Cetirizin Tablet 200 Rizki Irvan Maulana, S.Farm.,
18 Cotrimoxazol 480 Tablet 100 NIP. 19930911 201903 1 00
19 Cotrimoxazol syr Sirup 33
20 CTM Tablet 1000
21 Lexadium (Loperamid) Tablet 120
22 Garam Oralit Sachet 100
23 Gentalin Violet Botol 3
24 Geriavita Tablet 30
25 Griseofulvin Tablet 100
26 Kalsium Lactat (Calac) Tablet 500
27 Ketokonazol SK Tube 10
28 Ketokonazol tab Tablet 300
29 Loratadin Tablet 150
30 Masker Box 1
31 Metformin Tablet 300
32 Metocloperamid Tablet 200 Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas
33 Tablet 200 gudang obat UPT Puskesmas
Methyl Prednisolon 4
34 Miconazol SK Tube 32
35 Na. Diclofenak 25 Tablet 150
36 Na. Diclofenak 50 Tablet 150
37 Natrium Klorida Botol 10
38 Nistatin 100000 IU Tablet 60
39 Noza Tablet 60
40 Oxytetracyclin SM Tube 10

41 Paracetamol 500 Tablet 100

42 Paracetamol syr Sirup 54
43 Povidon Iodida 300 ml Botol 4
44 Prednison Tablet 100
45 Ranitidin inj Ampul 40
46 Ringer Laktat Botol 10
 47 Salbutamol 2 Tablet 200
48 Simvastatin 10 Tablet 60
49 Simvastatin 20 Tablet 250
50 Vitamin B6 Tablet 100
51 Vitamin B12 Tablet 200
52 Vitamin B. Kompleks Tablet 600
53 Zink Tablet 300

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat
 SURAT BUKTI OBAT KELUAR GUDANG
PENDISTRIBUSIAN LINGKUP PUSTU/PUSKESDES
UPT PUSKESMAS TELUK LECAH RUPAT
Nomor : 445/UPT/TU/2020/039

DESA : MAKERUH / POLINDES MAKERUH

PRIODE BULAN : I / JANUARI
TAHUN : 2020

Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Firinol (Allopurinol) Tablet 100
GG Tablet 200
Paracetamol 500 Tablet 600

Sri Tanjung, 27 Januari 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas Gudang Obat Petugas Pustu/Puskesdes
UPT Puskesmas Teluk Lecah

Rizki Irvan Maulana, S.Farm., Apt

NIP. 19930911 201903 1 007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Teluk Lecah Rupat

dr. Nelya Sasmita

NIP. 19810919 201001 2 002

Ket : Dibuat 2 rangkap, arsip petugas pustu/puskesdes & petugas

gudang obat UPT Puskesmas Teluk Lecah Rupat