FORMULIR PENGAJUAN RAWAT JALAN (UMUM)

PUSKESMAS RAAS
PONKESDES KETUPAT
BULAN : FEBRUARI 2020

Jenis Diagnose code Karcis

No. Tanggal No. KTP/KK/SPM Nama Penderita Kelamin Umur Alamat ICD X Tindakan Masuk RM Total Total

1 16/1/2019 3529220602720003 Mo'alwah P 45 Keranji Mialgia M.06 Injeks, Obat Oral

JUMLAH

Mengetahui, Raas, 25 februari 2020

KEPELA PUSKESMAS RA'AS Penanggung Jawab Pustu/Polindes

HERMANTO, S.Kep Ns AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NIP. 19690717 199 003 1 007 NITK 35292198112010094
 DINAS KESEHATAN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RAAS
PENGELUARAN DAN PERMINTAAN OBAT
PONKESDES KETUPAT

BULAN; FEBRUARI
TANGGAL
NO NAMA OBAT SATUAN SISA BLN LALU PERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 ANTALGIN TABLET 90 200 I II I I I I I I
2 VIT.B COM TABLET 0 230 I II I I I I I I I
3 DEXAMETASONE TABLET 0 0 I II I I I I I II I I II
4 AMOKSILLIN TABLET 50 200 I I I
5 PARASETAMOL TABLET 120 250 I I I I I
6 GG TABLET 0 130 I
7 CTM TABLET 0 0 I I I I I I I I I II
8 SALEP KULIT TUBE 15 15 I
9 ALLOPURINOL TABLET 60 100
10 ANTASIDA TABLET 90 100 I I I
11 RANITIDIN TABLET 0 0 I I I
12 SIMPASTATIN TABLET 80 80
13 AMOKSILLIN SYIRUP 10 10
14 TRAMADOL TABLET 100 100
15 METRONIDAZOLE TABLET 50 50
16 ORALIT 160 160
17 ZINK TABLET 110 110
18 AMINOPILLIN TABLET 80 100 I II
19 SPUIT 3CC 97 120
20 TETES TELINGAH CAIR 0 0
21 PIROXICAM TABLET 0 0
22 IBUPROFEN400 TABLET 100 100 I
23 ACYCLOVIR TABLET 90 90
24 ACIKLOVIR TUBE TUBE 10 10
25 CIPROFLOXASIN TABLET 30 30
26 PARASETAMOL SYIRUP 10 10
27 CAPTORIL 25 TABLET 30 100
28 B1 AMPL 30 30
29 B12 AMPL 17 50 I I II I I I I I I I I I I I I I I
30 VIT-C TABLET 0 0
31 FE TABLET 0 0
32 LIDOCAIN AMPL 0 0
33 BETAHISTIN TABLET 0 0
34 ANTIFUNGI DONE POT 0 0
35 AMBROXOL TABLET 0 0
36 CHOLORAMPENIC TABLET 0 0
37 ASAM MEFENAT TABLET 0 0
38 IBUPROFEN 200 TABLET 0 0
39 CLORAM SLF MAT TUBE 0 0
40 KOTRIM PEDIATRIK 0 0
41 K0TRIM SUUP 200 BOTOL 0 0
42 GENTAMICIN SLP TUBE 9 10
43 DEXA AMP AMPL 0 10 I I I I
44 KALIUM DIG TABLET 0 0
45 CUTGUT PCS 0 0
46 SARUNG TANGAN PCS 0 0
47 KASSA 80CM PCS 0 0
48 MASKER PCS 0 0
49 KETOCONAZOLE TABLET 50 50 I I I
50 OBH SYIRUP 5 5

Mengetahui,
KEPELA PUSKESMAS RA'AS

H. HERMANTO, S.Kep Ns
NIP. 19690717 199 003 1 007
 TAHUN : 2020
KETERANGAN
26 27 28 29 30 31 JMLH SISA PERMINTAAN
0 200
0 300
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 200
0 10
0 0
0 200
0 0
0 0
0 0
0 100
0 5
0 200
0 0
0 0
0 0
0 200
0 5
0 200
0 0
 0 100
0 100
0 100
0 5
0 100
0 5
0 100
0 100
0 300
0 100
0 10
0 0
0 5
0 10
0 15
0 100
0 5
0 10
0 1
0 10
0 100
5 5

Raas, 25 februari 2020

Penanggung Jawab PONKESDES

AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 35292198112010094
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
UPT. PUSKESMAS RA'AS
REKAPITULASI PENYAKIT
PONKESDES DESA KETUPAT

Golongan Umur
No. Nama Penyakit
Kode ICD
0-7Hr 7-28Hr 1-11Bln 1-4Th 5-9Th 10-14Th 15-19Th
1 Mialgia M06
2 Ispa J06 1
3 Gastritis K29
4 Dermatitis K20 1
5 Conjungtivi H10
6 Chepalgia G43
7 HT
8 Asma J45
9 Deff.Vitt
10 Animis
11 TOTAL

Mengetahui,
KEPELA PUSKESMAS RA'AS

H. HERMANTO, S.Kep Ns
NIP. 19690717 199 003 1 007
UPATEN SUMENEP
AS RA'AS
ENYAKIT
A KETUPAT

Bulan FEBRUARI
Tahun : 2020
an Umur
Total Ket.
20-44Th 45-55Th 56-59Th 60-69Th >70Th
3 1 3 7
1 2
2 1 3
2 1 4
1 1
2 I 3

1 1 2

22

Raas, 25 februari 2020

Penanggung Jawab PONKESDES

AHMAD ALBAR, A.Md. Kep

NITK 35292198112010094
 FORMULIR PENGAJUAN JAMKESMAS RAWAT JALAN
PUSKESMAS RAAS
PONKESDES DESA KETUPAT
BULAN FEBRUARI 2020

JENIS NOMOR PEMERIKSAAN

NO. TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSE CODE ICD X PENGOBATAN
KELAMIN FISIK
BPJS / JAMKESMAS
TENSI RR N
L P
S D
1 2/1/2019 Marwa 34 P Tengah 0000781950407 Mialgia M06 Injeksi, Obat Oral 120 100 20 88
2 3/1/2019 Misnati 54 P Tengah 0000782014544 Gastritis K29 Injeksi, Obat Oral 110 60 18 80
3 4/1/2019 Marbu'ah 65 P Tengah 0000781181998 Mialgia M06 Injeksi, Obat Oral 100 100 20 80
4 4/1/2019 Suhadiyah 65 P Tengah 0000781800262 Mialgia M06 Injeksi, Obat Oral 120 60 20 86
5 5/1/2019 Istiana 45 P Tengah 0000782467053 Conjungtivitis H10 Injeksi, Obat Oral 110 70 20 88
6 7/1/2019 Suryati 45 P Tengah 0000783603224 ASMA J45 Injeksi, Obat Oral 100 90 18 80
7 8/1/2019 Maani 36 P Tengah 0000783011259 Dermatitis K20 Injeksi, Obat Oral 140 70 20 80
8 9/1/2019 RUYANI 57 P Tengah 0000782290822 Chepalgia G43 Injeksi, Obat Oral 130 90 20 86
9 10/1/2019 USWATUN 25 P Tengah 0000782291924 Chepalgia G43 Injeksi, Obat Oral 120 70 20 80
11 12/1/2019 SUHERMAN 37 L Tengah 0000782302386 Mialqia M06 Injeksi, Obat Oral 100 60 18 80
12 14/1/2019 FITRIYAH 31 P Tengah 0000782303229 Ispa J06 Injeksi, Obat Oral 140 70 20 80
13 15/1/2019 IFTITATUS SA'DIYAH 14 P Tengah 0000782303668 Ispa J06 Injeksi, Obat Oral 130 90 20 86
14 19/1/2019 DIDIN 47 P Tengah 0000782303826 Gastritis K29 Injeksi, Obat Oral 120 70 20 86
15 21/1/2019 DAMA 42 P Tengah 0000782304399 Dermatitis K20 Injeksi, Obat Oral 100 90 20 86
16 22/1/2019 DAYAT 19 L Tengah 0000782304658 Dermatitis K20 Injeksi, Obat Oral 120 70 20 80
17 23/1/2019 TALLEB 63 L Tengah 0001049204362 Dermatitis K20 Injeksi, Obat Oral 110 90 20 80
18 24/1/2019 SUMENTEN 61 P Tengah 0001049204373 Gastritis K29 Injeksi, Obat Oral 100 70 18 80
19 25/1/2019 SALAM 34 L Tengah 0001049204384 Chepalqia G43 Injeksi, Obat Oral 140 90 20 80

Mengetahui, Raas, 25 FEBRUARI 2020

Kepala Puskesmas Raas Penanggung Jawab PUSTU / POLINDES
 H. HERMANTO, S.Kep Ns AHMAD ALBAR, Amd.Kep
NIP. 19690717 199003 1 007 NITK 35292198112010094