PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. Pharmaquin Citra Medika
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Obat SAT JUMLAH KET ED

1 AMBROXOL TABLET 15000
2 AMLODIPIN 5MG TABLET 2000
3 AMLODIPIN 10MG TABLET 1000
4 BETAHISTIN TABLET 200
5 ASAM MEFENAMAT 500MG TABLET 4000
6 SINVASTATIN 20MG TABLET 1500
7 SINVASTATIN 10 MG TABLET 1000
8 VENTOLIN NEBUL AMPUL 40
9 MELOXICAM 15MG TABLET 500
10 GENTIAN VIOLET BOTOL 100
11 COTRIMOXAZOL 480MG TABLET 1000
12 METRONIDAZOL 500MG TABLET 500
13 ASPILET 80MG TABLET 500
14 GENTAMICIN SALAP KULIT TUBE 300
15 DEXTROSE 40% BOTOL 10
16 TAMBAH DARAH TABLET 20000
17 NaCl 3% BOTOL 10
18 AMOXILIN 500MG CAPSUL 25000
19 COROSORB TABLET 500
20 OMEPRAZOLE 20MG CAPSUL 300
21 ANTASIDA TAB TABLET 2300
22
23
24
25

Tarus, 19 AGUSTUS 2019

Meyetujui Mengetahui Pemesan

Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

Transister Serly Foni, SST drg. Imelda Sudarmaji Maria Novita Dolu, S. Farm., Apt
NIP 19790627 199803 2 001 NIP 19750503 200212 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. AFORTUNADO FARMED
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Barang SAT JUMLAH KET ED

1 Alkohol swab box 20
2 Transfusi Set pcs 150
3 Masker Karet box 20
4 Handscoen Steril pcs 350
5 Stik Asam Urat botol 13
6 Stik Gula Darah botol 13
7 Stik Kolesterol Botol 23
8 Anti septik Gel Galon 3
9 Nasal Canul Dewasa pcs 10
10 Nasal Canul Anak pcs 5
11 Nasal Canul Bayi pcs 5
12 kapas Pembalut 250g Roll 10
13 IV.Cateter no.20 pcs 50
14 IV.Cateter no.26 pcs 100
15 Ultrasonic Gel Galon 1
16 Disposible 3 cc Box 3
17 Bayclin botol 45
18 Tisue Roll 20
19 Plastik Klip uk 7 x 10 pak 24
20 Plastik Klip uk 10 x 15 pak 3
21

Tarus, 19 AGUSTUS 2019

Mengetahui Pemesan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

drg. Imelda Sudarmaji Maria Novita Dolu, S. Farm., Apt

NIP 19750503 200212 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. Pharmaquin Citra Medika
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Barang SAT JUMLAH

1 Isi Ulang Oksigen Tabung Kecil LS 10
2 iSI Ulang Oksigen Tabung sedang LS 3
3 Isi Ulang Oksigen Tabung Besar LS 2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Tarus, 19 AGUSTUS 2019

 Mengetahui Pemesan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

drg. Imelda Sudarmaji Maria Novita Dolu, S. Farm., Apt

NIP 19750503 200212 2 007
KET ED
Pengelola Obat Puskesmas

Maria Novita Dolu, S. Farm., Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. Pharmaquin Citra Medika
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Obat SAT JUMLAH KET ED

1 ANTASIDA TABLET 10000
2 RANITIDIN TABLET 6000
3 AMLODIPIN 10MG TABLET 2500
4 KETOCONAZOL TABLET 1000
5 PARACETAMOL SIRUP BOTOL 146 blm
6 BISTURI BOX 3
7 TORNIQUET PCS 4
8 MASKER OKSIGEN BAYI PCS 10
9 MASKER OKSIGEN DWS PCS 10
10 UNDER PADS PCS 98
11 MELOXICAM 25MG TABLET 350
12 BETAHISTIN MESILATE TABLET 200
13 AQUA PRO INJ 1000ML BOTOL 10 blm
14 CLINDAMICIN 300MG CAPSUL 300 blm
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Tarus, AGUSTUS 2019

 Mengetahui Pemesan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

drg. Imelda Sudarmaji Maria Novita Dolu, S. Farm., Apt

NIP 19750503 200212 2 007
. Farm., Apt
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. AFORTUNADO FARMED
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Barang SAT JUMLAH KET ED

1 Alkohol swab box 12
2 Kasa Roll 40 x 80 Roll 4
3 Kasa Roll Kecil 4 x 10 Roll 200
4 Infus set dewasa pcs 100
5 Transfusi Set Set 100
6 Stik Gula Darah botol 10
7 Stik Kolesterol Botol 15
8 Stik Asam Urat Botol 10
9 Masker karet box 25
10 Sarung Tangan uk M box 8
11 Sarung Tangan Steril no 8 Box 7
12 Folley Catheter no 18 pcs 3
13 Urobag set 4
14 Alat Suntik 1 ml pcs 5
15 Alat Suntik 0,5 ml Galon 5
16 Alat Suntik 2,5 ml Box 5
17 Tissue Roll 20
18 Cuticell Classik pcs 4
19 Plastik Klip uk 7 x 10 pak 24
20 Plastik Klip uk 6 x 4 pak 41
21 Anti septik Gel Galon 1

Tarus, Oktober 2019

Mengetahui Pemesan
Kepala Puskesmas Tarus Pengelola Obat Puskesmas

drg,Imelda Sudrmadji Dorintje E.Lukuaka,AmdFar

NIP 19750503 200212 2 007 NIP : 19721202 199312 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TARUS

Kepada Yth.
PT. Pharmaquin Citra Medika
Di
Tempat

SURAT PESANAN OBAT

NO :
Mohon di kirim obat-obatan untuk keperluan puskesmas kami sebagai berikut

No Nama Obat SAT JUMLAH KET ED

1 AMBROXOL TABLET 15000
2 AMLODIPIN 5MG TABLET 3000
3 AMLODIPIN 10MG TABLET 1000
4 BETAHISTIN TABLET 200
5 ANTASIDA TAB TABLET 3000
6 SINVASTATIN 20MG TABLET 1500
7 SINVASTATIN 10 MG TABLET 1000
8 VENTOLIN NEBUL AMPUL 20
9 MELOXICAM 15MG TABLET 900
10 GENTIAN VIOLET BOTOL 100
11 ASPILET 80MG TABLET 500
12 PIROXICAM 20MG TABLET 1000
13 OMEPRAZOLE 20MG CAPSUL 1000
14 HIDROCORTISON SALAP TUBE 120
15 MICONAZOL CREAM TUBE 100
16 KETOCONAZOL CRIM TUBE 100
17 ASAM ASCORBAT 50MG TABLET 10000
18 AMOXILIN 500MG CAPSUL 25000
19 RANITIDIN TABLET 1000
20 KETOROLAC INJ AMPUL 21
21 MgSO4 20/40 % FLC 10
22 ACYCLOVIR CREAM TUBE 25
23 PARACETAMOL SIRUP BOTOL 100
24 PARACETAMOL DROP BOTOL 10
25

Tarus, Oktober 2019

Mengetahui Pemesan
Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
 drg. Imelda Sudarmaji Dorintje E.Lukuaka, AmdFar
NIP 19750503 200212 2 007 NIP : 19721202 199312 2001