DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Jl. Syech Moh Kelurahan Bali 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu – NTB

FORM BUKTI PENGELUARAN OBAT & BMHP DARI RUANG FARMASI

Diberikan Kepada : KBR

Tujuan Kegiatan : Distribusi obat
Penanggung Jawab : apt. Putra Pratama R, S. Farm
Permintaan Tanggal : Agustus 2023

NO NAMA OBAT / BMHP SATUAN JUMLAH ED KET

1 TTD Tab 300
2 Fitomenadion inj. Ampul 6
3 Spuit 1 cc Pcs 20
4 Spuit 3 cc Pcs 10
5 Spuit 5 cc Pcs 10
6 Blood transfuset Pcs 5
7 Athropin Sulfat Inj Ampul 2
8 Abocath no. 18 Pcs 10
9 sarung tangan non steril Pcs 50
10 Sarung tangan steril Pcs 22
11 Underpad Pcs 20
12 Amoxicillin Tab 100
13 Paracetamol Tab 100
14 kloramfenikol salep mata Tube 2
15 RL Botol 20
16 Apron Pcs 10
17 Sarung tangan obgyn Ampul 10
18 Ibuprofen Tab 100
19 Antasida tab 100
.
Dompu,

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Mengetahui
Penanggung Jawab Ruang Farmasi

apt. Putra Pratama Rahmadin, S.Farm

NIP. 199308312020121005