APOTEK TAUFIK

SURAT PESANAN

Tgl/Bln/Thn :
Kepada :Rajawali Nusindo
Alamat & No Telp : Jl Pangrango
Dengan ini kami memesan barang sebagai berikut :
No. Nama Obat Satuan Jumlah
1 Acyclovir 200 mg box/100 5 box
2 Antalgin box/100 10 box
3 Calcium Lactate 500 mg box/100 10 box
4 Ciprofloxacin 500 mg box/100 5 box
5 Dextamine tab box/100 2 box
6 Griseofulvin 125mg box/100 5 box
7 Captopril 12,5 box/100 10 box
8 Captopril 25 box/100 10 box
9 Ketorolak inj ampul 12 ampul
10 Livron B Plex box/100 10 box
11 Na Diclofenac 25mg box/100 10 box
12 Prednisone tab box/100 5 box
13 Test Pack ONE MED box/100 2 box
14 Kondom artika pak 10 pak
15 C Lyter botol 5 botol
16 C Vasacon botol 3 botol
17 C Xitrol box/100 10 botol
18 Thrombopop tube 10 tube
19 Mycoral cream tube 5 tube
20 Mycoral tab box/100 1 ktk
Apoteker Penanggung Jawab

No SIPA 503/135/DPM-PTSP/APOTEKER/XII/2020
No SIA 503/010/DPM-PTSP/APOTEK/I/2021
apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat mengandung prekusor yang dipesan adalah :
Nama Obat mengandung prekusor Bentuk dan
No. Zat Aktif Prekusor Farmasi
farmasi Kekuatan Sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl. Baun Bango RT 25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :

apt. Dewi Angg

SIPA :
 Satuan Jumlah Ket

Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan yang mengandung obat-obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Nama Obat mengandung Obat-Obat Zat
No. Kekuatan Satuan
Tertentu Aktif
Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl.Baun Bango RT.25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :

Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
 Jumlah Ket

angi,

wi Anggriani, S.Farm.
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan yang mengandung psikotropika dan narkotika kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Nama Obat mengandung Obat-Obat Zat
No. Kekuatan Satuan
Tertentu Aktif
Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl.Baun Bango RT.25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :

Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
 Jumlah Ket

angi,

wi Anggriani, S.Farm.