FORM PERMINTAAN BARANG FORM PERMINTAAN BARANG

LABORATORIUM LABORATORIUM
Klinik ASA PPNI Klinik ASA PPNI
Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember

Dengan ini saya: Dengan ini saya:

Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa
Bagian : Laboratorium Bagian : Laboratorium
Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk
disediakan: disediakan:
No Nama Barang jumlah No Nama Barang jumlah
1 Bayclin 1 Btl 1 Masker 25 Biji
2 Hansaplast 1 Pack 2 R.Glukosa 1 Kit
3 Cat Giemsa 1 Btl 3 R.Uric Acid 1 Kit
4 Cover Glass 2 Box 4 Blue Tips 1 Sack
5 Obyek Glass 1 Box 5 Reagen AB 1
6 Aquadest 2 Btl 6 Control 1
7 Spuit 3 cc 1 Box 7 Tissue 3 Roll
8 Reagen widal O,H,A,B 1 Btl 8 Handsoap 1
9 Yellow Tips 1 Sak 9 Handscoon uk (S) 1 Box
10 Reagen Turk 1 Btl
11 Alkohol Swab 1 Box

Jember,3 Desember 2020 Jember,21 Desember 2020

Yang Meminta Yang Meminta

( Putri Aprilia Intan Tarisa ) ( Putri Aprilia Intan Tarisa )

FORM PERMINTAAN BARANG FORM PERMINTAAN BARANG

LABORATORIUM LABORATORIUM
Klinik ASA PPNI Klinik ASA PPNI
Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember

Dengan ini saya: Dengan ini saya:

Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa
Bagian : Laboratorium Bagian : Laboratorium
Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk
disediakan: disediakan:
No Nama Barang jumlah No Nama Barang jumlah
1 Obyek Glass 1 Box 1 Aquadest 1 Btl
2 Tabung EDTA 1 Box 2 Cover Glass 1 Pack
3 Needle 25 G 79 Biji 3 Handscoon 1 Box
4 Alk Swab 1 Box 4 Masker 1 Box
5 Masker 6 Biji 5 Yellow Tips 1 Sack
6 Strip HbsAg 1 Box
Jember,14 Januari 2021 7
Yang Meminta
8
9
( Putri Aprilia Intan Tarisa )
10
11

Jember,20 Februari 2021

Yang Meminta

( Putri Aprilia Intan Tarisa )

 FORM PERMINTAAN BARANG FORM PERMINTAAN BARANG
LABORATORIUM LABORATORIUM
Klinik ASA PPNI Klinik ASA PPNI
Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember

Dengan ini saya: Dengan ini saya:

Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa
Bagian : Laboratorium Bagian : Laboratorium
Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk
disediakan: disediakan:
No Nama Barang jumlah No Nama Barang jumlah
1 Handscoon 2 Box 1
2 Alk Swab 1 Pack 2
3 Masker 1Box 3
4 Obyek Glass 1 Pack 4
5 Spuit 3cc 1 Box 5
6 Metanol 1 Btl 6
7 7
8
Jember,3 Mei 2021
9
Yang Meminta

( Putri Aprilia Intan Tarisa )

Jember, 2021
Yang Meminta

( Putri Aprilia Intan Tarisa )

FORM PERMINTAAN BARANG FORM PERMINTAAN BARANG

LABORATORIUM LABORATORIUM
Klinik ASA PPNI Klinik ASA PPNI
Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember Jl. Airlangga no 102 Rowotamtu Jember

Dengan ini saya: Dengan ini saya:

Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa Nama : Putri Aprilia Intan Tarisa
Bagian : Laboratorium Bagian : Laboratorium
Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk Mengajukan permohonan kepada unit logistic untuk
disediakan: disediakan:
No Nama Barang jumlah No Nama Barang jumlah
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6
Jember, 2021 7
Yang Meminta
8
9
( Putri Aprilia Intan Tarisa )
10
11

Jember, 2021
Yang Meminta

( Putri Aprilia Intan Tarisa )