DINAS KESEHATAN TULANG BAWANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WAY DENTE

KEC. DENTE TELADAS KAB. TULANG BAWANG
Jl. Raya Way Dente, Dente TeladasTulang Bawang

Pada hari tanggal bulan tahun .Saya yang bertanda tangan dibawah ini

telah menerima Obat-obatan dari Gudang Obat Puskesmas yang tertera di bawah ini dalam keadaan baik dan cukup,
sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Kemasan Jumlah

Way Dente,
Yang Mengeluarkan :
Yang menerima obat Pengelola Obat Puskesmas

Yuliana Rahmawati, S.ST

Nip/NRPTT NRPTT. 0844300477
Mengetahui.
Ka. UPT PKM Way Dente

Eniyati, S.ST,M.Kes
Nip. 197103161991012002
 Way Dente, 3 Maret 2017
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas Way Dente
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah habisnya stok Obat di Pustu Sungai Nibung. Maka, dengan ini saya
mengajukan permintaan obat sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Kemasan Jumlah

1 Amoxilin 500 mg Kotak Kotak 5
2 Paracetamol 500 mg Kotak Kotak 5
3 Dexametason tab Kotak Kotak 5
4 Cetrizin tab Kotak Kotak 5
5 Asam mefenamat tab Kotak Kotak 3
6 Metronidazole 500 mg Kotak Kotak 3
7 Ciprofloxacin tab Kotak Kotak 5
8 Calcium lactate Kotak Kotak 3
9 Molasma Kotak Kotak 3
10 Albendazole Kotak Kotak 3
11 Tablet Tambah darah sachet sachet 10
12 Vitamin B komplek Kotak Kotak 5
13 Asam askorbat Kotak Kotak 5
14 Acyclovir 400 mg Kotak Kotak 2
15 Antasida tab Kotak Kotak 5
16 Ranitidin Kotak Kotak 2
17 Parasetamol sirup Botol Botol 20
18 Amoxilin sirup Botol Botol 15
19 Kotrimoxazol sirup Botol Botol 20
20 Antasida sirup Botol Botol 20
21 Ctm Kotak Kotak 3
22 RL Botol Botol 5
23 Nacl Botol Botol 5
24 Dextros 5% Botol Botol 5
25 Infus set Set Set 5
26 IV kateter no 20 - - 5
27 IV kateter no 22 - - 5
28 IV Kateter no 25 - - 5
29 Kassa hidrofil Kotak Kotak 5
30 Betadin Botol Botol 2
31 Alkohol Botol Botol 5
32 Betametason salep Tube Tube 5
33 Hydrokortison slp Tube Tube 5
34 Acyclofir slp Tube Tube 5
35 Tetes mata Botol Botol 5
36 Captropil 25 mg Kotak Kotak 5
37 Handsaplast - - 5

Demikian permohonan saya, atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Mengetahui

Penanggung jawab Pustu Sungai Nibung Ka. UPT Puskesmas Way Dente

Eradian Ambarwulan, S.ST Eniyati,S.ST.,M.Kes

NIP: 197509042006042010 NIP: 197103161991012002

Way Dente, 4 Maret 2017

 Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas Way Dente
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah habisnya stok Obat di Poskesdes Dente Makmur. Maka, dengan ini
saya mengajukan permintaan obat sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Kemasan Jumlah

1 Parasetamol tab 500 mg Kotak Kotak 5
2 CTM tab 4 mg Kotak Kotak 3
3 Amoxilin 500 mg Kotak Kotak 5
4 Asam Askorbat Kotak Kotak 5
5 Dexametason Kotak Kotak 3
6 Vitamin B komplek Kotak Kotak 5
7 Antasida Tab Kotak Kotak 5
8 Ranitidin Tab Kotak Kotak 2
9 Zink Tab Kotak Kotak 3
10 Kotrimoxazole tab Kotak Kotak 3
11 Piroxicam Kotak Kotak 5
12 allopurinol Kotak Kotak 5
13 Captopril 12,5 mg Kotak Kotak 3
14 Captopril 25 mg Kotak Kotak 2
15 furosemid Kotak Kotak 2
16 Ibu Profen Kotak Kotak 3
17 Natrium Diklofenak Kotak Kotak 2
18 Amoxilin sirup Botol Botol
19 Kotrimoxazol sirup Botol Botol 20
20 Anatasida sirup Botol Botol 20
21 Ctm Kotak Kotak 3
22 RL Botol Botol 5
23 Nacl Botol Botol 5
24 Dextros 5% Botol Botol 5
25 Infus set Set Set 5
26 IV kateter no 20 - - 5
27 IV kateter no 22 - - 5
28 IV Kateter no 25 - - 5
29 Kassa hidrofil Kotak Kotak 5
30 Betadin Botol Botol 2
31 Alkohol Botol Botol 5
32 Betametason salep Tube Tube 5
33 Hydrokortison slp Tube Tube 5
34 Acyclofir slp Tube Tube 5
35 Tetes mata Botol Botol 5

Demikian permohonan saya, atas perhatiaannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Mengetahui

Penanggung jawab Poskesdes Dente Makmur Ka. UPT Puskesmas Way Dente

Karmila Sari, Amd.Keb Eniyati,S.ST.,M.Kes

NRPTT: 07404813674 NIP: 197103161991012002