LAMPIRAN IV

SURAT EDARAN PP PAFI NOMOR 120/SE/PP-PAFI/IV/2023

TENTANG PENERBITAN SURAT REKOMENDASI DALAM
PENGAJUAN REGISTRASI ULANG SURAT TANDA REGISTRASI ELEKTRONIK
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN

ATAS DOKUMEN YANG DISAMPAIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama & Gelar : …………………………………………………………………………………………

Alamat rumah : …………………………………………………………………………………………
NIAN : …………………………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan, bahwa dokumen dan/atau data dukung yang saya sampaikan kepada
Pengurus Cabang PAFI Kabupaten/Kota … pada tanggal … sebagai persyaratan permohonan
rekomendasi dalam rangka pengajuan Surat Tanda Registrasi Elektronik Tenaga Teknis
Kefarmasian kepada Konsil Kefarmasian, Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia, adalah BENAR dan
SAH.
Kebenaran dan keabsahan dokumen dan/atau data dukung tersebut di atas adalah sepenuhnya
tanggung jawab saya, dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen atau data
dukung yang saya sampaikan TIDAK BENAR atau TIDAK SAH, maka Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian yang diperoleh batal demi hukum dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan hal tersebut secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten/Kota, tanggal/bulan/tahun

Yang menyatakan,

[materai Rp10.000,-]

(Nama & gelar)

NIAN: …………………………..

Mengetahui:
Pengurus Cabang PAFI
Kabupaten/Kota ……………………………..
Ketua,

…………………………………………..
NIAN. ....................................