Persyaratan Klinik sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.

14 Tahun 2021
A. Permohonan Baru
I. Administrasi Umum
1. Surat Permohonan.
2. KTP Pemilik.
3. Akta pendirian apabila pelaku usaha berbentuk badan usaha tau badan
hukum.
4. Surat dari pejabat yang berwenang apabila Penanggung Jawab Klinik
adalah seorang ASN (PP. No. 6 tahun 1974).
5. Dokumen ksurat Keterangan dari dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (diajukan ke DinKes
sebelum pemenuhan persyaratan atau pemenuhan komitmen.
Diupload pada system OSS RBA).
Persyaratan Surat Keterangan meliputi:
a) Surat Permohonan tertuju Kepala Dinas Kesehatan;
b) Nomor Induk Berusaha (NIB);
c) Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Kecamatan setempat;
d) Surat Keterangan Membina Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
diketahui Kepala Puskesmas setempat;
e) Surat Pernyataan akan menaati peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
f) Surat pernyataan bersedia melakukan pelaporan ke puskesmas wilayah
setempat.
6. Profil Klinik , meliputi: Nama Kilinik, Alamat Klinik, Visi, Misi dan Waktu
Penyelenggaraan Klinik.
7. Dokumen Self Assesment meliputi: kemampuan pelayanan klinik, pelayanan
penunjang medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan persyaratan
sarana prasarana, peralatan dan SDM.
8. Sertifikat Tanah atau Bukti Kepemilikan Tanah.
9. IMB.
II. Teknis
1. Sarana, Prasarana, Obat-obatan, Bahan habis pakai klinik;
2. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi, Struktur
Organisasi Klinik;
3. Daftar Jenis Pelayanan Kesehatan pada Klinik;
4. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatah yang bekerja di
klinik;
5. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan
beracun (B3);
6. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila klinik
mempekerjakan Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA);
7. FC. Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir.
 B. Permohonan Perpanjangan
I. Administrasi Umum
 Sertifikat Standar (Izin Operasional) yang masih berlaku/sebelumnya.
II. Teknis
 Dokumen Self Assessment meliputi: kemampuan pelayanan klinik,
pelayanan penunjang medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan
persyaratan sarana prasarana, peralatan dan SDM.

C. Permohonan Perubahan
I. Administrasi Umum
1. Izin Operasional (Sertifikat standar) yang masih berlaku/sebelumnya;
2. Surat pernyataan penggantian badan hokum, nama klinik, kepemilikan
modal, jenis klinik dan alamat klinik, ditandatangani oleh pemilik klinik;
3. Dokumen perubahan NIB
II. Teknis
 Dokumen self assessment meliputi: kemampuan pelayan klinik, pelayanan
penunjang medik (kefarmasian & laboratorium), pemenuhan persyaratan
sarana prasarana, peralatan dan SDM.

Catatan :
Semua Persyaratan tersebut di upload dalam bentuk file PDF maks. 5 MB

Alur Klinik:
1. DINPERKIM – Tata Ruang.
2. OSS ( http://oss.go.id/ )
3. Bisa diajukan secara parallel.
 PBG, apabila belum memiliki IMB ( http://simbg.pu.go.id/ )
 Mengajukan SIP dokter (untuk persyaratan izin operasional bisa diganti
NIB)
 Surat Permohonan Pertimbangan Persetujuan Dinas Kesehatan.
4. OSS – Pemenuhan Persyaratan.
5. SOP 20 hari (verifikasi & visitasi), apabila ada revisi, maks. 3x revisi. Revisi atau
kekurangan data dapat diupload pada OSS.
6. Hasil akhir Sertifikat standar, bisa didownload di OSS.