TIDAK

No DAFTAR SARANA & PRASARANA PRATAMA ADA JUMLAH KET

ADA
f. Meja Racik (+) √ 1
dilengkapi dgn grafik
g. Suhu Ruangan (+) √ pemantauan suhu ruangan
dilengkapi dgn grafik
h. Suhu Lemari Es (+) √ pemantauan suhu kulkas

i. Perlengkapan Lainnya (+) √

6 Ruang / Pojok ASI
Dilengkapi dgn meja kursi/sofa,
wastafel, sabun cuci, tisu
(+) √
kering, tisu basah dan tempat
sampah tertutup.

7 Ruang Dapur (+) √

8 Instalasi Sanitasi (+) √
9 Instalasi Listrik (+) √
10 Sistem Tata Udara (+) √
11 Sistem Pencahayaan (+) √
Dokumen SPPL MOU pihak
ketiga
E Pengelolaan Limbah (+) √

F Kamar Mandi dan WC (+) √ 2

G Alat Pemadam Kebakaran (APAR) (+) √ 2
H Sumber Daya Manusia √
1. Pimpinan Klinik 1 √ 1 dr. Fitria Rahayu
√ dr. Fitria Rahayu, dr.
2. Dokter Umum 1 2
Arianty Arista
3. Dokter Gigi ±1 √
4. Dokter Spesialis - √
6. Dokter Gigi Spesialis - √

7. Perawat 1 √ 2 Ernawati, Sri Maryati

8. Apoteker ±1 √ 1 Siti Robi'atul'Adawiyah

9. Asisten Apoteker ±1 √ 1 Ilah Nursilah
10. Customer Service 1 √ 1 Fityatun
11. Administrasi 1 √ 1 Rizka Ayu Khaerunnisa
Kusnawati, Devi Ayu
12. Junior Beautician 1 √ 3
Saputri, Reni Ovi Liyani
13. Senior Beautician ±1 √ 1 dr. Fitria Rahayu
14. Aesthetician/Cosmetologist ±1 √
I Persyaratan Administrasi √
 TIDAK
No DAFTAR SARANA & PRASARANA PRATAMA ADA JUMLAH KET
ADA

a. Data Pemohon (Perseorangan atau √

Badan Usaha) u/badan usaha menggunakan
perseorangan
b. Daftar Jenis Pelayanan : √
1. Poli Umum (+)
2. Poli Gigi (±)
3. Radiologi (-)
4. Laboratorium (±)
5. Farmasi (+) √
c. daftar ketenaga kerjaan (+) √ 12 Tenaga Kerja
 DAFTAR KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA
KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA
Nama Pemohon :

Nama Klinik :

Alamat Klinik :

Type Klinik :

Telephone :

Pimpinan Klinik :

Nomor SIP :

Masa Berlaku SIP :

Telepon / Hp :

Apoteker Penanggung Jawab :

Nomor SIPA :

Masa Berlaku SIP :

Telepon / Hp :

Email :

TIDAK TIDAK
No DAFTAR SARANA & PRASARANA UTAMA ADA SESUAI
ADA SESUAI

Lokasi Klinik (sesuai dengan tata ruang

A (+)
daerah)

Bangunan (memenuhi standar keamanan

B (+)
dan kenyamanan)

C Ruangan (+)
1 Ruang Pendaftaran : (+)
a. Kartu Status (+)
b. Kursi tunggu (+)
c. Meja penerima (+)
d. Lemari berkas (+)
 e. Kenyamanan dan kebersihan
(+)
(kesesuaian luas)
f. Tempat Sampah (+)
g. Ventilasi dan Pencahayaan Cukup (+)
h. Ruang Bebas Asap Rokok (+)
2 Ruang Konsultasi (+)
a. Bed Periksa (+)
b. Kursi konsultasi pasien (+)
c. Meja Tulis (+)
d. Tensimeter (+)
e. Timbangan badan Dewasa (+)
f. Tempat Cuci tangan/hand sanitizer (+)
g. Sarung tangan steril (+)
h. Stetoskop (+)
i. Termometer (+)
j. Tabung gas O2 harus tertutup rapih &
(+)
bersih
k. APAR (+)
3 Peralatan Medik Minimal :
a. Peralatan Facial :
- Manual (+)
- Mekanik (+)
- Elektrik (+)
b. Peralatan Perawatan Badan :
- Manual (+)
- Mekanik (+)
- Elektrik (+)
c. Alat Timbangan Badan (+)
d. Meteran :
- Tinggi Badan (+)
- Lingkar Badan (+)
e. Alat Sterilisasi :
- Sterilisasi Basah (+)
- Sterilisasi Kering (+)
- Autoclave (+)
f. Peralatan Elektrik Akupuntur (+)
g. Meja dan Lampu Operasi/Tindakan (+)
h. Peralatan Operasi/Tindakan (+)
i. Laser/IPL (+)
j. Dermabrator/Mikrodemabrator (+)
k.Sedot Lemak (±)
l. Elektro Kauter (+)
m. Skin Analyzer (+)
 n. Dental Unit (±)
o. Panaromic Rontgen (±)
p. Peralatan Implant (±)
q. Lampu Wood (+)
4 Ruang Administrasi :
a. Perangkat Komputer/lemari berkas (+)
b. Meja Tulis (+)
c. Kelengkapan Lainnya (+)
d. Tempat cuci tangan (+)
e. Tempat sampah (+)
5 Ruang Farmasi :
a. Lemari Obat (+)
b. Rak Obat (+)
c. Lemari Narkotika (+)
d. Lemari Es (+)
e. Meja Konsultasi (+)
f. Meja Racik (+)
g. Suhu Ruangan (+)
h. Suhu Lemari Es (+)
i. Perlengkapan Lainnya (+)
6 Ruang / Pojok ASI (+)
7 Ruang Dapur (+)
8 Instalasi Sanitasi (+)
9 Instalasi Listrik (+)
10 Sistem Tata Udara (+)
11 Sistem Pencahayaan (+)

D Pengelolaan Limbah (+)

E Kamar Mandi dan WC (+)

F Alat Pemadam Kebakaran (APAR) (+)
G Sumber Daya Manusia
1. Pimpinan Klinik 1
2. Dokter Umum 3
3. Dokter Gigi ±1
4. Dokter Spesialis 1
6. Dokter Gigi Spesialis ±1
7. Perawat 2
8. Apoteker 1
9. Asisten Apoteker 1
10. Customer Service 1
11. Administrasi 2
 12. Junior Beautician 2
13. Senior Beautician 1
14. Aesthetician/Cosmetologist 1
H Persyaratan Administrasi

a. Data Pemohon (Perseorangan atau

Badan Usaha)

b. Daftar Jenis Pelayanan :

1. Poli Umum (+)
2. Poli Gigi (±)
3. Radiologi (-)
4. Laboratorium (±)
5. Farmasi (+)
c. daftar ketenaga kerjaan (+)
d. daftar kelengkapan administrasi klinik
1. Kartu Status (+)
2. Resep (+)
3. Formulir Keterangan Sakit (±)
4. Formulir Keterangan Sehat (±)
5. Formulir Rujukan (+)
6. Formulir Informed Concent (+)
7. SOP klinik yang disetujui oleh
(+)
penanggung jawab klinik
8. Buku register pasien/SIM Klinik (+)
9. Rekam Medik Pasien/SIM klinik (+)
Catatan :

Penanggung Jawab Klinik Tim Pemeriksa

1.
2.
3.
(……………………………) 4.

Catatan : (+) Harus ada

(-) Tidak Harus Ada
(±) Dapat Ada / Tidak Ada
 ASARANA
A

KET

dibuktikan dgn
IMB,NIB &
NPWP
dibuktikan dgn
Standar
Permenkes
no.9 th 2014

e-klinik
Dokumen
UKL-UPL
MOU pihak
ketiga
u/badan usaha
menggunakan
dokumen
perusahaan
(Notaris)