PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN 
UPTD PUSKESMAS MARGADADI
Jl. Let.Sutejo Kel. Margadadi Telp.(0234)271922–Indramayu 45211
email: puskesmasmargadadi@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

NOMOR :  …………..………………………….

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perlindungan terhadap jamaah haji

agar dapat melaksanakan ibadahnya sesuai dengan
ketentuan Syariat Islam perlu dilakukan pembinaan dan
pelayanan kesehatan jamaah haji sejak dini;
b. bahwa puskesmas wajib melakukan pelayanan kesehatan
terhadap calon jamaah haji yang bermutu;
c. bahwa petugas pemberi pelayanan kesehatan calon haji
memiliki hak menerima jasa atas pelayanan yang
dilakukan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Margadadi tentang Pelayanan
Kesehatan Calon Jamaah Haji;

Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
16 Tahun 2016 tentang Isthitha’ah Kesehatan Jamaah
Haji;
6. Peraturan Bupati Indramayu nomor 37 tahun 2017
tentang Perubahan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN CALON JAMAAH
HAJI.

KESATU : Petugas pelaksana pelayanan kesehatan calon jamaah haji

melakukan pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji
sebanyak dua kali dalam masa tunggu keberangkatan haji;

KEDUA : Petugas pelaksana pelayanan kesehatan calon jamaah haji

berkewajiban melakukan pembinaan kesehatan calon
jamaah haji dalam masa tunggu keberangkatan haji;
KETIGA : Setiap calon jamaah haji wajib melakukan pemeriksaan
kesehatan calon jamaah haji sebanyak dua kali di
puskesmas selama masa tunggu keberangkatan;

KEEMPAT : Setiap calon jamaah haji wajib membayar retribusi untuk

setiap pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji sebesar
Rp 50.000,- sesuai tarif peraturan Bupati yang berlaku;

KELIMA : Pembagian jasa retribusi pemeriksaan kesehatan calon

jamaah haji adalah 20 (dua puluh) persen untuk pihak
manajemen UPTD Puskesmas Margadadi, 70 (tujuh puluh)
persen untuk petugas tim pelaksana pemeriksaan
kesehatan calon jamaah haji dan 10 (sepuluh) untuk
bahan habis pakai;

KEENAM : Pembagian jasa pihak manajemen UPTD Puskesmas

Margadadi adalah:
a. 10 persen Kepala Puskesmas;
b. 5 persen bendahara;
c. 3 persen PPTK;
d. 2 persen Kepala TU Puskesmas;

KETUJUH : Pembagian jasa tim pelaksana pemeriksan kesehatan

calon jamaah haji adalah:
a. 32 persen pelaksana medis;
b. 12.25 persen perawat laki-laki;
c. 12.25 persen perawat perempuan;
d. 9 persen petugas siskohatkes;
e. 4.5 persen petugas laboratorium;

KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal

ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat
kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Indramayu
Pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

TARMUDI
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Margadadi
Nomor :
Tanggal :……………………………………
Tentang : Pelayanan Rekam Medis

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

1. Petugas Kesehatan yang berhak melakukan akses terhadap rekam medis:

No Petugas Kesehatan Tugas

1 Pendaftaran Petugas loket Mencari nomor register
lama,
Mengisi form family folder
baru
2 Pelaksana Dokter Umum Pelayanan di Unit
Medis Kesehatan Umum,
Tindakan
Dokter Gigi Pelayanan di Unit
Kesehatan Gigi dan Mulut
3 Pelaksana Perawat Pelayanan di Unit
keperawatan Kesehatan Umum Umum,
Tindakan, Kesehatan Anak
Bidan Pelayanan di Kesehatan
Ibu, KB dan Imunisasi,
Kesehatan Anak, Persalinan
4 Teknisi Medis Perekam Medis Pelayanan mencari rekam
medis, mengantarkan ke
unit pelayanan, dan
menyimpan kembali ke rak
rekam medis

2. Penanggungjawab unit pendaftaran dan teknisi rekam medis

bertanggungjawab atas pengembalian dan pendistribusian rekam medis.
3. Petugas penanggung jawab unit pendaftaran dan teknisi rekam medis
bertanggung jawab terhadap kerapihan dan keamanan penyimpanan
rekam medis pasien.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

1. Bahwa berkas rekam medis adalah milik Puskesmas dan isi rekam medis
merupakan milik pasien.
2. Informasi isi rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan dilakukan oleh petugas yang berhak.
3. Permintaan informasi isi rekam medis untuk kepentingan lain harus
sesuai aturan dan dicatat dalam pencatatan peminjaman rekam medis.
4. Informasi isi rekam medis dapat dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan instirusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundangan-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
5. Permintaan pada poin (4) harus dilakukan secara tertulis kepada Kepala
Puskesmas.
6. Bagi pasien atau pihak lain yang memerlukan informasi isi rekam medis,
dapat diberikan resume atau ringkasan rekam medis pasien, dan diberikan
kepada pasien atau orang lain yang diberi kuasa atau atas persetujuan
terulis pasien atau keluarga yang berhak untuk itu.

METODE IDENTIFIKASI DAN PENGKODEAN

1. Setiap anggota keluarga yang berobat di Puskesmas Margadadi
memiliki satu nomor family folder yang digunakan oleh seluruh anggota
keluarga.
2. Penomoran family folder menggunakan 8 digit penomoran. Dua digit
pertama adalah pengkodean wilayah tempat tinggal keluarga
berdasarkan kelurahan/desa. Sedangkan enam digit terakhir
berdasarkan nomor urut keluarga dalam satu kelurahan/desa.
3. Pada rekam medis, wajib dicantumkan koding penyakit berdasarkan
ICD X. Petugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai
alat bantu kode penyakit.

PENYIMPANAN
1. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu
5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis haus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya persetujuan medis tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis, persetujuan tindakan medis dilakukan oleh
petugas penanggungjawab unit pendaftaran dan rekam medis.

ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu pelayanan;
c. hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga;
d. riwayat alergi;
e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
f. diagnosis;
g. rencana penatalaksanaan;
h. pengobatan dan/atau tindakan
i. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
j. paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
l. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien unit Tindakan, sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di puskesmas;
c. anamnesis;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
 f. pengobatan dan/atau tindakan;
g. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat, pelayanan yang telah diberikan dan rencana tindak
lanjut;
h. paraf tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
i. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
j. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
6. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
7. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan, petugas pengelola dan Kepala
Puskesmas Margadadi.
8. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk
ringkasan/resume rekam medis.
9. Resume rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
10. Petugas penanggung jawab unit pendaftaran dan teknisi rekam medis
bertanggung jawab untuk menilai kelengkapan isi rekam medis. Jika
terdapat ketidaklengkapan isi rekam medis, wajib mengembalikan
kepada dokter/petugas kesehatan untuk melengkapi isi rekam medis.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGADADI,

SUSILO HARTATI