SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ANDINA KOTA TERNATE

Nomor :No / /2022

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT ANDINA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANDINA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rekam medis rumah
sakit telaga bunda,maka perlu disusun pedoman pelayanan rekam medis ;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu diterbitkan Keputusan
Direktur Tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Andina

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tanggal 06 Oktober 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1966 Nomor 21, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2803);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Le
mbaran Negara Nomor 3637);
5.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tanggal 12 Maret 2008, tentang Rekam
Medis;
6.
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM 00.03.2.2.1996
tanggal 27
November 1996, tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit Di Indonesia Revisi I Tahun 1997.
7.
SK Yayasan Nomor 002/YTB/X/2014 Tentang Pengangkatan dr.
Nila Epita sebagai direktur;
8.
Keputusan Kepala Yayasan RS Telaga Bunda Nomor 019/RSTB/
Dir
-
SK/X/2014 Tentang Penetapan Visi, Misi, Falsafah, Motto dan
Tujuan Rumah Sakit Telaga Bunda;
9.
Peraturan Direktur RS Nomor 020/RSTB/Dir
-
SK/X/2014 Tentang
Kebijakan Pelayanan Di RS Telaga Bunda;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
SURAT KEPUTUSAN D
IREKTUR RS TELAGA BUNDA TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RS
TELAGA BUNDA
Pertama
:
Keputusan D
irektur Rumah Sakit
Telaga Bunda
tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis;
Kedua
:
Kebijakan dimaksud pada butir pertama
sebagaimana terlampir dalam
lampiran keputusan ini;
Ketiga
:
Kebijakan mengacu pada buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah
sakit di Indonesia revisi I tahun 1997;
Keempat
Kelima
:
:
Revisi k
ebijakan dimaksud pada butir kedua digunakan sebagai acuan
penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit
Telaga Bunda
dan akan
ditinjau setiap 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan kepentingan informasi dan
kemajuan ilmu pengetahuan serta teknologi.
Keputusan in
i berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali bila
dikemudian hari ada kekeliruan.
Ditetapkan di
:
Bireuen
Pada tanggal
:
28 Juli
2016
Direktur RS
Telaga Bunda
dr. Nila Epita
Lampiran
:
Keputusan Direktur RS
Nomor
:
048
/RSTB/AKR
-
AP/VII/2016
Tanggal
:
28
Juli 2016
KEBIJAKAN
PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT
TELAGA BUNDA
I.
PENDAHULUAN
Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit diperlukan pedoman pelayanan
rekam medis yang prefisional, dalam arti unit rekam medis harus mampu menyajikan
pedoman pencatatan yang cepat, tepat waktu dan akurat sebagai bahan informasi yang penting
dalam sis
tem informasi kesehatan dirumah saikt
telaga bunda.
Agar penyelengaraan rekam medis dapat berjalan secara optimal, efektif dan efisian
diperlukan adanya keterpaduan.
II.
FALSAFAH
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien.
Memberikan pelayanan administratif
secara
cepat, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan
kepada pasien dan keluarganya serta
pihak ketiga
oleh tenaga profesional
sebagai informasi yang bermanfaat dari segi legal,
financial,
riset, edukatif dan dokumentasi.
III.
TUJUAN
1.
Tujuan Umum
Untuk menunjang kecepatan dan ketepatan pelayanan pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan yang berkun
jung ke Rumah Sakit
Telaga Bunda
melalui ketersediaan
berkas rekam medis yang tepat dan diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis Rumah Sakit
Telaga Bunda.
gigi, apoteker, asisten apoteker, Fisioterapis , refraksionis optisien, terapi wicara,
radiografer, dan okupasi terapis yang merawat), petugas rekam medis dan direksi
Rumah Sakit
Telaga Bunda
serta pasiennya sendiri.
b)
Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1)
Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2)
Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan
3)
Permintaan dan atau persetujuan pasi
en sendiri
4)
Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang
-
undangan
5)
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan (Siswa Magang) dan audit medis
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien dengan seijin dan atas panduan
serta pendampingan man
ajemen rumah sakit.
c)
Permintaan berkas rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara
tertulis kepada direktur Rumah Sakit
Telaga Bunda.
d)
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi
yang merawat pasi
en dengan izin tertulis pasien atau keluarga terdekat, wali pasien
atau orang yang diberikan kuasa oleh pasien apabila pasien berhalangan atau sudah
meninggal.
e)
Keluarga terdekat yang dapat diberikan kuasa oleh pasien adalah suami, istri, orang
tua, anak at
au saudara kandung.
f)
Hasil
–
hasil pemeriksaan penunjang dibawakan pasien rawat inap pada waktu pulang,
apabila hasil
–
hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat inap tersebut diambil pada
saat yang tidak bersamaan dengan waktu pasien pulang, maka hasil
–
h
asil pemeriksaan
penunjang tersebut dapat diambil oleh pasien atau keluarga pasien atau pihak ketiga
dengan membawa surat kuasa dari pasien atau keluarga pasien (pasien anak
-
anak atau
pasien meninggal).
g)
Persetujuan pasien untuk pengungkapan rahasia kedokt
eran hanya berlaku untuk
informasi medis dalam jangka waktu yang ditentukan oleh pasien dan tercantum dalam
surat kuasa.
h)
Manajemen Rumah Sakit
Telaga Bunda
tidak dapat memberikan informasi medis
seorang pegawai atau karyawan kepada atasannya atau majikanny
a apabila tanpa
disertai persetujuan tertulis dari pegawai/karyawan bersangkutan.
i)
Untuk kepentingan penyelidikan aparatur penegak hukum, salinan Berkas Rekam
Medis dapat diberikan apabila disertai dengan surat permintaan resmi dari Kepolisian,
Kejaksaan at
au pengadilan dan mendapat ijin dari Direktur RS.
j)
Setiap Dokter atau petugas kesehatan yang memerlukan informasi dalam Berkas
Rekam Medis harus mendapatkan persetujuan Manajemen RS setelah memberitahu
alasan permintaan tersebut.
k)
Jika terjadi pelanggaran te
rhadap peraturan yang diatas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan rumah sakit yang berlaku.
8.
Konsultasi dan Rujukan Medis
a)
Informasi dalam berkas rekam medis dapat diberikan kepada dokter di luar rumah sakit
atau sarana kesehatan lain apabila
dibutuhkan untuk pengobatan/ penanganan pasien
tanpa membutuhkan surat persetujuan dari pasien.
b)
Informasi dimaksud berupa ringkasan pemeriksaan medis (resume) bukan salinan
berkas rekam medis.
c)
Informasi tersebut dapat diberikan jika atas permintaan sarana
kesehatan yang
menerangkan bahwa pasien sedang dalam perawatan/penanganan di sarana kesehatan
tersebut.
d)
Untuk melengkapi prosedur konsultasi atau rujukan medis salinan data pemeriksaan
penunjang dapat diikutsertakan atas persetujuan dokter yang merawat atau manajemen
Rumah Sakit
Telaga Bunda.
9.
Isi Rekam Medis
a)
Isi rekam medis merupakan satu kesatuan dari data
rawat jalan dan rawat inap pasien
serta penunjang medis lainnya
b)
Berkas rekam medis terdiri dari formulir yang diperuntukan sama untuk semua pasien
sesuai dengan kebutuhannya.
c)
Formulir rekam medis di group rumah sakit
telaga bunda
terdiri dari data rawat j
alan,
rawat inap, data penunjang medis.
d)
Semua data dalam rekam medis adalah valid dan akurat setelah melalui Verifikasi unit
terkait sesuai dengan kondisi pasien yang bersangkutan.
10.
Pengisian
a)
Setiap berkas rekam medis (formulir/dokumen medis) wajib diisi se
cara tertulis,
lengkap, jelas, benar segera setelah pasien menerima pelayanan mulai dari identitas,
anamnesa/riwayat penyakit pasien, hasil pemeriksaan fisik, klinis, laboratorium,
radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya, diagnosa dan terapi termasuk
semua
jenis tindakan medis, tindakan keperawatan dan tindakan petugas kesehatan lain, serta
kelengkapan administrasi lainnya sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
b)
Pengisian KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) dilakukan dengan sistim komputerisas
i
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c)
Dokter, Perawat dan Paramedis non perawatan bertanggung jawab terhadap kebenaran
dan ketepatan pengisian berkas rekam medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
d)
Pengisian dan isi berkas rekam medis harus benar,
tertib administratif dan bernilai
informatif serta ditulis dengan jelas/terbaca oleh petugas kesehatan lainnya, dengan
mencantumkan tanggal dan jam pengisian, nama jelas dan tanda tangan petugas yang
mengisi.
e)
Pembetulan kesalahan dalam melakukan catatan pa
da berkas rekam medis tidak
diperbolehkan menggunakan tip
-
ex atau penghapus, tetapi dengan pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
f)
Pengisian data identi
tas pasien harus menggunakan kartu identitas resmi yaitu Kartu
Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Izin Mengemudi (SIM) bagi warga negara
Indonesia dan Paspor atau Kartu Izin Tinggal Sementara (KITAS) bagi warga negara
Asing.
11.
Penomoran
a)
Setiap pasien yang berobat harus memiliki satu berkas rekam medis dengan satu nomor
rekam medis dan disertai dokumen medis lengkap (formulirnya).
b)
Rekam medis Rumah Sakit
Telaga Bunda
menggunakan sistem penomoran “
Unit
Numbering System
” yaitu suatu sistem
pemberian nomor rekam medis bagi pasien
yang datang mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap
digunakan pada kunjungan berikutnya bila pasien datang mendaftar untuk berobat
ulang. Demikian juga dokumen rekam medis atas nama pasien t
ersebut hanya ada satu
folder dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan, atau dengan kata
lain satu pasien memperoleh nomor rekam medis dan dokumen rekam medis hanya
satu kali seumur hidup selama masih berobat di
Rumah Sakit Telaga Bunda.
c)
Nomo
r rekam medis menggunakan 6 (enam) digit mulai dari 00
-
00
-
01 hingga 99
-
99
-
99 (enam digit) untuk map rekam medis.
d)
Sedangkan untuk penomoran komputerisasi (SIRS) menggunakan 7 (tujuh) digit yaitu
dengan menambahkan angka o (kosong) paling depan misal
000
-
00
-
01
.
12.
Penyimpanan dan Retensi
a)
Setiap berkas rekam medis pasien harus diserahkan ke Unit Rekam Medis untuk
disimpan secara tertib dan aman sehingga mudah untuk dicari kembali setiap saat
diperlukan, segera setelah pasien selesai pelayanan baik Pasien Rajal maupun Ranap
1 x 24 jam.
b)
Sistim penyimpanan berkas rekam medis menggunakan sistim sentralisasi dan sistim
penjajaran berkas rekam medis menggunakan sistim
Terminal Digit.
c)
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif berada di Unit Rekam Medis,
d)
Hasil
–
hasil pemeriksaan penunja
ng susulan pasien rawat inap yang sudah pulang
disimpan/dimasukkan ke dalam berkas rekam medis yang sesuai maksimal 1 x 24 jam
setelah hasil tersebut diterima di Unit Rekam Medis.
e)
Penyimpanan berkas rekam medis wajib disimpan sekurang
-
kurangnya untuk jang
ka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan,
kecuali resume dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu
10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
f)
Guna efisiensi
tempat penyimpanan, maka berkas rekam medis dari pasien yang sudah
tidak berkunjung selama 2 tahun (in aktif 2 tahun) akan di retensi/dipisahkan dari
berkas aktif oleh rekam medis dan disimpan ke dalam bentuk soft copy dengan
mengikuti ketentuan yang be
rlaku serta di rekap secara komputerisasi serta dilaporan
ke panitia rekam medis . Apabila pasien tersebut berobat kembali, maka berkas rekam
medisnya akan dicetak sesuai dengan kebutuhan.
13.
Peminjaman
a)
Setiap peminjaman berkas rekam medis harus tertulis
dan ditandatangani oleh
peminjam yang bersangkutan dan harus segera kembali dalam waktu 1 X 24 jam ke
Unit Rekam Medis.
b)
Untuk kepentingan audit medik dan presentasi kasus sulit, berkas rekam medis dapat
dipinjam oleh dokter atau perawat setelah mendapat pe
rsetujuan dari Manajer
Penunjang Medis.
c)
Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian dapat diberikan
berdasarkan permintaan tertulis dan setelah mendapat persetujuan dari Manajer
Penunjang Medis dan Direktur.
d)
Petugas Rekam medis mencatat nama
peminjam, tujuan dan tanggal peminjaman serta
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengembalian dan pengecekan kelengkapan
berkas rekam medis yang dipinjam.
14.
Pemusnahan
Pemusnahan berkas rekam medis pasien yang telah 2 tahun tidak berkunjung atau berkas
rekam medis pasien yang telah meninggal ditentukan oleh Tim Pemusnah yang dibentuk
dengan SK Direktur.
15.
Pelaporan
a)
Pencatatan kegiatan pelayanan harian dilaksanakan dalam bentuk sensus harian wajib
dilaksanakan setiap hari oleh petugas yang ditunjuk sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
b)
Unit Rekam Medis membuat laporan kegiatan pelayanan setiap awal bulan yang
meliputi jumlah pasien yang dirawat dan pulang, jumlah kelahiran dan kematian,
jumlah tindakan yang dilakukan, diagnosa untuk diedarkan kepada unit y
ang terkait
baik intern maupun ekstern dari Rumah Sakit
Telaga Bunda.
c)
Data seluruh kegiatan pelayanan Rumah Sakit
Telaga Bunda
harus dilaporkan kepada
manajemen rumah sakit secara berkala setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan.
d)
Data beberapa kegiatan
pelayanan harus dilaporkan kepada Departemen Kesehatan
dan institusi kesehatan pemerintah kota secara berkala sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
16.
Distribusi
a)
Distribusi dilakukan petugas rekam medis berdasarkan pendaftaran pasien oleh
petugas admission
(
tracer order
), baik pendaftaran poli lantai satu, poli basement
(anak dan kandungan), pendaftaran UGD (UGD dan poli bedah), pendaftaran
fisioterapi (fisioterapi, rehabilitasi medik, dan hemodialisa) dimana diatur :
1)
Untuk poli lantai satu distribusi dilaku
kan oleh petugas admission
2)
Untuk poli basement distribusi melalui lift file rekam medis yang dibantu petugas
farmasi dan perawat untuk sampai ke pelayanan.
3)
Untuk poli bedah, UGD, rehabilitasi medik dan hemodialisa distribusi dilakukan
oleh petugas rekam me
dis sendiri.
b)
Berdasarkan permintaan peminjaman file oleh bagian tertentu dengan mengajukan
peminjaman tertulis dengan tidak perlu tanda tangan manajer (
counter
UGD dan
magnolia).
17.
Koding
a)
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data yang dikeluarkan oleh
WHO (World Health Organization) dengan bertujuan untuk meyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
b)
Penetapan diagno
sis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan
sesuai dengan arahan yang ada p
ada buku ICD
-
10 untuk koding diagnosa dan ICD 9
CM untuk koding tindakan.
c)
Petugas rekam medis mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis
dokter, kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan
lainnya dan ko
de sebab kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter
.
18.
Evaluasi
a)
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rekam medis, Unit Rekam Medis
melakukan analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kelengkapan pengisian berkas
rekam medis, evaluasi pelayanan
melalui kuesioner kepada unit yang terkait dan
penyediaan data yang menunjang audit medis dan audit keperawatan.
b)
Penyusunan, evaluasi dan revisi format dan isi formulir rekam medis dilakukan oleh
Panitia Rekam Medis.
c)
Panitia rekam medis berkoordinasi deng
an Sub Komite Rekam Medis dan Komite
Mutu
VI.
PENUTUP
1.
Kebijakan ini harus diketahui oleh setiap staf/petugas yang terkait agar pelaksanaan
pencatatan medis dilakukan dengan penuh rasa tanggung jawab.
2.
Apabila terjadi pelanggaran terhadap kebijakan ini akan diambil tindakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
3.
Ketentuan/kebijakan ini akan ditinjau setiap 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan
kepentingan informasi dan kemajuan ilmu pengetahuan serta teknol
ogi.
Direktur RS
Telaga Bunda
dr. Nila Epita