PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Jalan negara lintas timur KM 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telepon (0726) 21131 Fax (0726) 21222
Email : rsudmenggala@yahoo.co.id Webside : http://rsudmenggala.blogspot.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG
NOMOR : 445/ 238 /IX.1/ TB/ I /2019

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RSUD MENGGALA

DI RSUD MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG

DIREKTUR RSUD MENGGALA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di RSUD

Menggala khususnya pelayanan rekam medis maka diperlukan
penyelengaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu;
b. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di RSUD Menggala
dapat terlaksana dengan baik perlu adanya
kebijakan Direktur RSUD Menggala sebagai landasan
bagi penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Menggala;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan kebijakan Pelayanan Rekam Medis dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Menggala;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan:

2. Undang-udang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit ;

3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2011

tentang pembentukan peraturan perundang-undangan ;

4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2004

tentang praktik kedokteran;

5. Peraturan Materi Kesehatan Nomor 269/ MENKES/ Per/ III /

2008 Tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/

MENKES/ Per/ III / 2008 Tentang Informed Consent;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang Nomor

03 Tahun 2006 Tentang Pembentukkan Organisasi dan
Tata Kerja RSUD Menggala Kabupaten Tulang Bawang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MENGGALA TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD
MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG ;
KESATU : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di RSUD Menggala
sebagaimana ditetapkan terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan pelayanan Rekam Medis RSUD Menggala
sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu agar dijadikan
acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Rekam Medis
diRumah Sakit Umum Daerah Menggala:

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikkan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Menggala
Pada tanggal : 08 Januari 2019

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

dr. H. LUKMAN PURA, Sp.PD-KGH.,MHSM

NIP.19661129 199803 1 002
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Menggala Kabupaten Tulang Bawang
Nomor : 445 / 238 / IX.1 / TB / I / 2019
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RSUD MENGGALA

I. Pengisian Rekam Medis RSUD Menggala

1. Rumah Sakit memberikan catatan klinis untuk setiap pasien yang

dirawat oleh Rumah Sakit.
2. Rumah Sakit akan mempunyai standar isi Rekam Medis yang spesifik
baik format dan lokasi entri dalam catatan klinis pasien.
3. Setiap pengisian (entry) kedalam Rekam Medis harus dibubuhi nama
waktu (tanggal dan jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan,fisoterapist,nutrisionist,dan
lain-lain).
4. Setiap (entry) lembar terintegrasi pada lembar berikutnya tetap diberi
tanggal dan jam.
5. Jika terjadi kesalahan pengisian pada Rekam Medis,maka tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab dapat melakukan pembetulan
dengan cara memberikan garis dua pada tulisan yang dikoreksi
( tulisan masih dapat dibaca ) dan diberi paraf.
6. Pihak yang berhak dalam mengakses berkas Rekam Medis yaitu :
a. Dokter yang merawat
b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain
yang memberi pelayanan langsung.
c. Petugas verifikator internal,verifikator independent dan petugas
administrasi kimia yang telah disumpah menurut peraturan
sebelum menjalankan tugasnya.
d. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat
mengakses berkas Rekam Medis setelah disumpah menurut
peraturan.
e. Petugas Rekam Medis

7. Yang berhak mengentri/menulis catatan kedalam Rekam Medis adalah

tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan langsung kepada
pasien,meliputi:
a. Dokter dan dokter gigi
b. Perawat
c. Bidan
d. Ahli gizi
e. Apoteker (Farmasi klinis)
f. Perekam medis ( Identitas Pasien )
g. Fisioterapis

8. Penulisan berkas Rekam Medis yang dilakukan oleh asisten DPJP

harus dilakukan verifikasi oleh DPJP (harus dibaca dan ditanda
tangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam.
9. Dalam pencatatan Rekam Medis tulisan harus dapat dibaca oleh
semua orang yang mampu baca tulis.
10. Penulisan didalam berkas Rekam Medis tidak diperkenankan memakai
tinta merah.
 11. Untuk penulisan informed consent dan ringkasan pulang (resume
medis) apabila menggunakan singkatan harus sesuai dengan buku
singkatan yang berlaku di RSUD Menggala.

II. Penerimaan Pasien

1. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit harus melalui loket

pendaftaran untuk melakukan registrasi
2. Pendaftaran pasien rawat jalan dilakukan diloket rawat jalan
3. Pandaftaran pasien rawat inap dilaksanakan di tempat pendaftaran
pasien (TPP) IGD
4. Penjelasan tentang isi general consent.

III. Penomoran Rekam Medis

1. Setiap pasien yang berobat baik dirawat inap maupun rawat jalan
hanya berhak memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Setiap bayi baru lahir langsung mendapatkan nomor rekam medis
baru.

IV. Penggunaan Kode

1. Rumah Sakit menentukan kode diagnosis dan kode prosedur

menggunakan ICD 10 dan ICD 9 CM.
2. Rumah Sakit menentukan kode dianosis dan kode prosedur yang
terstandar.
3. Rumah Sakit tidak mengijinkan penggunaan kode diagnosis dan kode
prosedur,diluar yang sudah ditentukan.

V. Menjaga Privasi ( Keamanan ) dan Permintaan Informasi Data Rekam

Medis

1. Rumah Sakit menjaga kerahasiaan berkas Rekam Medis dan informasi

yang terkandung di dalamnya dari pihak-pihak yang tidak berwenang
dalam mengakses berkas Rekam Medis.
2. Rumah Sakit mewajibkan setiap petugas yang memiliki hak enty dan
hak akses pada Rekam Medis untuk menjaga informasi yang
terkandung didalamnya.
3. Rekam Medis tidak boleh keluar ruang perawatan tanpa disertai
dengan pasiennya.
4. Informasi yang terkandung dalam Rekam Medis halnya bisa dibuka
dalam hal.
a. Kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi dan lembaga lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
e. Pengklaiman asuransi kesehatan.
f. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebut identitas pasien.
 5. Penjelasan tentang isi Rekam Medis dalam hal pembukaan informasi
medis pasien hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi atau
petugas kesehatan lain yang merawat pasien dengan ijin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
6. Pimpinan Rumah Sakit dapat menjelaskan isi Rekam Medis secara
tertulis atau langsung kepada pihak ketiga (asuransi atau institusi lain)
tanpa ijin pasien berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

VI. Akses Pasien Untuk Mendapatkan Informasi Kesehatan

1. Pasien berhak untuk memperoleh informasi untuk mengetahui apa

saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam rangka :
a. Kepentingan yang terletak dalam hal finansial
b. Kepentingan proses peradilan
c. Kepentingan pengobatan lanjutan yang diperlukan
d. Kepentingan yang bersangkutan dalam hal pengamanan yang
menyangkut hal pribadinya

2. Informasi medis pasien hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien
cacat mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat lainnya.

VII. Peminjaman Berkas Rakam Medis

1. Peminjaman berkas Rekam Medis hanya bisa diberikan untuk

kepentingan pengobatan pasien.
2. Untuk kepentingan lain,peminjaman berkas Rekam Medis harus
mengisi buku peminjaman dan seizin bagian rekam medik.
3. Untuk kepentingan pemeriksaan sidang pengadilan berkas Rekam
Medis dapat dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan.
4. Fotokopy berkas Rekam Medis yang disahkan pimpinan sarana
kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau
penuntut umum.
5. Setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan berkas
rekam medis dibuatkan tracer

VIII. Pendistribusian dan Pengembalian Berkas Rekam Medis

1. Penyediaan berkas Rekam Medis rawat jalan memerlukan waktu

20 menit,dimulai saat pasien mendaftar diloket pendaftaran
2. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab atas pendistribusian dan
pengembalian berkas Rekam Medis.
3. Karu rawat inap bertanggung jawab atas pengembalian berkas Rekam
Medis rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari
2x 24 jam.
4. Berkas Rekam Medis yang dikembalikan ke Rekam Medis harus terisi
lengkap.
5. Berkas Rekam Medis yang tidak lengkap maka berkas Rekam Medis
dikembalikan ke ruang rawat inap untuk di lengkapi.
IX. Penyimpanan dan Perlindungan Berkas Rekam Medis

1. Berkas Rekam Medis disimpan pada tempat tertentu dan selain

petugas Rekam Medis tidak diperbolehkan memasuki ruang
penyimpanan Rekam Medis.
2. Sistem penyimpanan Rekam Medis yang diterapkan
diRumah Sakit Umum Daerah Menggala adalah sistem sentralisasi
yaitu penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat dan
Rawat Inap disimpan dalam satu map rekam medis.
3. Sistem penjajaran Rekam Medis menggunakan sistem terminal digit
filling (TDF) yaitu penjajaran Rekam Medis berdasarkan dua angka
akhir dari nomor Rekam Medis
4. Masa penyimpanan Rekam Medis yaitu sekurang-kurangnya 5 tahun
di penyimpanan aktif dan 5 tahun di penyimpanan inaktif atau sesuai
dengan perlakuan yang berlaku setelah melewati masa penyimpanan
(retensis) Rekam Medis bisa dimusnahkan.
5. Untuk menjaga informasi yang terkadang dalam Rekam Medis,maka
berkas Rekam Medis di simpan pada tempat tertentu dan selain
petugas Rekam Medis tidak diperbolehkan memasuki ruang
penyimpanan Rekam Medis.
6. Rumah sakit menyiapkan ruang penyimpanan dengan sisitem
keamanan yang baik
7. Apabila ruang rekam medis sedang dilakukan perbaikan maka , ruang
penyimpanan berkas rekam medis , harus ditutup dan dibuatkan kunci
pengaman untuk melindungi berkas pasien dari kehilangan , serta
untuk melindungi berkas dari kotoran dan debu yang sedang bekerja ,

X. Isi Berkas Rekam Medis Pasien

1. Rekam Medis pasien berisi informasi yang cukup,untuk proses
identifikasi pasien di identifikasi dengan 3 identitas utama pasien(nama
pasien, tanggal lahir,nomor rekam medis dan dapat juga ditambah
dengan beberapa identitas tambahan seperti no register,ruang
perawatan,jenis kelamin dll.
2. Apabila dalam pengisi Rekam Medis ada hal yang tidak diisi karena
alasan tertentu atau tidak dilakukan pengkajian maka form Rekam
Medis tidak boleh di kosongkan tetapi untuk kolom yang kecil diberi
tanda strip dan z penuh untuk isian pada form atau tabel.
3. Rekam Medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung
diagnosis.
4. Rekam Medis pasien berisi informasi yang cukup untuk menentukan
perawatan dan terapi yang akan diberikan.
5. Rekam Medis pasien berisi informasi yang cukup untuk
mendokumentasikan program dan hasil pengobatan.
6. Rekam Medis pasien instalasi gawat darurat memuat waktu
kedatangan dan keluar dari ruang Instalasi Gawat Darurat.

XI. Perubahan Format Blanko Rekam Medis

Perubahan format blanko rekam medis adalah perubahan bentuk

formulir isian rekam medis dalam rangka mengakomodir kegiatan
pencatatan pelaporan pelayanan pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan tujuan untuk menyesuaikan perkembangan informasi tentang
kegiatan pelayanan rumah sakit.
 Adapun prosedur perubahan format blanko rekam medis adalah komite
medik dan komite keperawatan mengusulkan perubahan format berkas
rekam medis kepada komite rekam medis , dan seterusnya komite
rekam medis menyampaikan usulan kepada pimpinan rumah sakit

XII. Pelaporan

Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah

ditetapkan,baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
1. Pelaporan 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan.
2. Laporan indikator Mutu Palayanan RSUDM(Rumah Sakit Umum
Daerah Menggala)
3. Laporan RI.1 s.d RL 5
4. Laporan demografi RSUDM
a. Jenis kelamin
b. Asal wilayah tempat tinggal pasien
c. Pendidikan
d. Suku
e. Agama
f. Umur(anak,dewasa dan geriatri)

XIII. Ringkasan Pulang (resume medis)

1. Setiap pasien pulang rawat inap dan rawat jalan dibuatkan ringkasan
pulang (resume medis)pasien.
2. Ringkasan pulang(resume media) pasien dapat
diberikan,dicatat,dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
3. Ringkasan pulang (resume medis) pasien rawat inap memuat:
a. Nama pasien
b. Umur
c. Nomor rekam medis
d. Tanggal masuk
e. Tanggal keluar/meninggal
f. Ruang rawat terakhir
g. Penanggung pembayaran
h. Diagnosa
i. Indikasi/alasan rawat
j. Ringkasan riwayat penyakit
k. Pemeriksaan fisik
l. Alergi
m. Pemeriksaan penunjang yang penting
n. Laboratorium yang dalam proses
o. Diagnosa utama (kode ICD 10)
p. Diagnosa sekunder (kode ICD 10)
q. Tindakan / prosedure (kode ICD 9 CM)
r. Terapi/pengobatan selama di rumah sakit
s. Diet
t. Instruksi/anjuran/edukasi