MIRM 08

MIRM 09

MIRM 10

MIRM 11

MIRM 12

MIRM 13

MIRM 13.1

MIRM 13.1.1

MIRM 13.2

MIRM 13.3

MIRM 13.4

MIRM 14

MIRM 15 /
 MIRM 08 EP 1
Terdapat Unit Kerja yang Mengelola Rekam Medis :

1. Buku Panduan Pelayanan Rekam Medis

2. Sk Pelayanan Rekam Medis
3. Buku Pengorganisasian Rekam Medis
4. Program Kerja Rekam Medis 2018
5. Rencana Capaian Program Kegiatan
6. Sk Pemberlakuan Buku Pengorganisasian
 MIRM 08 EP 2
Pemimpin yang Mengelola Rekam Medis :

1. Sk Kepala Ruang
 MIRM 08 EP 3
Tersedia Tempat Penyimpanan Rekam Medis yang Menjamin
Keamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis :

1. Daftar Inventaris Ruang Penyimpanan Rekam Medis

2. Foto Finger Print
 MIRM 09 EP 1
Regulasi yang Menetapkan Tenaga Kesehatan yang
Mempunyai Hak Akses pada Berkas Rekam Medis :

1. SK Penetapan Hak Akses Rekam Medis

2. SPO Penetapan Hak Akses Rekam Medis
3. SK Perubahan Form
4. SPO Perubahan Form
 MIRM 09 EP 2
Berkas Rekam Medis tersedia bagi PPA sesuai dengan regulasi
RS:

1. Susunan Rekam Medis Rawat Jalan

2. Susunan Rekam Medis Rawat Inap
3. Susunan Rekam Medis Gawat Darurat
4. Contoh Form Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat
 MIRM 09 EP 3
Terdapat Bukti bahwa Form Rekam Medis di Evaluasi dan
Diperbaharui :

1. Surat Edaran Evaluasi Dan Penambahan FORM

2. Undangan Rapat Perubahan FORM
3. Daftar Hadir
4. Notulen
5. Daftar FORM yang di Evaluasi/Direvisi
 MIRM 09 EP 4
Rekam Medis Pasien terisi dengan Lengkap dan dengan
Tulisan yang dapat di Baca :

1. Contoh Form terisi Lengkap CPPT

 MIRM 10 EP 1
Terdapat Regulasi Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam
Medis :

1. SK Penetapan Jangka Waktu Penyimpanan Berkas

Rekam Medis
2. SPO Penyimpanan Rekam Medis Aktif
3. SPO Penyimpanan Rekam Medis In Aktif
4. SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis
 MIRM 10 EP 2
Rumah Sakit Menjamin Keamanan dan Kerahasiaan Rekam
Medis :

1. Foto Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis

 MIRM 10 EP 2
Rumah Sakit Menjamin Keamanan dan Kerahasiaan Rekam
Medis :

2. Foto Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis

 MIRM 10 EP 3
Dokumen, data dan Informasi dalam bentuk berkas
dimusnahkan Setelah Melampaui Periode Waktu
Penyimpanan :

1. Dokumen Pemusnahan
2. Daftar Pertelaan Berkas Rekam Medis
 MIRM 11 EP 1
Regulasi Untuk Mencegah Akses Penggunaan Rekam Medis
Tanpa Izin:

1. SK Penetapan Pencegahan Rekam Medis Kertas dan

Elektronik
2. SPO Kerahasiaan Rekam Medis
 MIRM 11 EP 3
Rekam Medis Dilindungi Dari Gangguan Dan Akses Serta
Penggunaan Yang Tidak Sah:

1. Foto Finger Print

2. Foto Login SIMRS
3. Surat Permohonan Hak Akses data dari Rekam Medis Ke
Bagian SIMRS
 MIRM 12 EP 1
Regulasi Tentang Standarisasi Kode Diagnosis, Prosedur,
Definisi, Simbol, Serta di Monitori Pelaksanaannya:

1. SK Kode Diagnosa
2. SK Buku Singkatan
3. SPO Kode ICD
4. SPO Simbol dan Singkatan
 MIRM 12 EP 2
Ketentuan Standarisasi Kode Diagnosis, Prosedur, Definisi,
Simbol dilaksanakan dan dievaluasi :

1. Buku Singkatan
2. Buku Evaluasi Daftar Singkatan
 MIRM 13 EP 1
Regulasi bahwa setiap pasien memiliki Rekam Medis dengan
Satu Nomor :

1. Regulasi SK Penomoran Rekam Medis

2. SPO Penomoran Rekam Medis
 MIRM 13 EP 2
Rekam Medis Pasien Digunakan untuk Mencatat Hasil
Assesmen, Rencana Asuhan dan Perkembangan Kondisi
Pasien :

1. Pengkajian Awal Keperawatan (Form RI, RJ dan GD)

 MIRM 13 EP 3
Bukti Rekam Medis Pasien Menggunakan Satu Unit
Penomoran Rekam Medis untuk Setiap Pasien :

1. Buku Penomoran Baru

 MIRM 13 EP 4
Rekam Medis Pasien Tersedia untuk Rawat Jalan, Rawat Inap,
Gawat Darurat dan Pemeriksaan Penunjang:

1. Susunan Formulir Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat

Darurat
2. Contoh Formulir Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat
Darurat
 MIRM 13 EP 5
Berkas Rekam Medis Tersusun sesuai Regulasi :

1. Foto Urutan Penyusunan Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Angka Awal
 MIRM 13.1 EP 1
Regulasi Tentang Isi Spesifik dari Berkas Rekam Medis Pasien:

1. SK Isi Spesifik dari Berkas Rekam Medis Pasien dalam

Pedoman Rekam Medis
 MIRM 13.1
Rekam Medis Berisi Informasi yang Memadai :

 EP 2 Rekam Medis berisi Informasi yang Memadai untuk

Mengindentifikasi Pasien
- Identifikasi Pasien (Ringkasan Masuk Keluar)
 EP 3 Rekam Medis Berisi Informasi Memadai untuk
Mendukung Diagnosis
- CPPT
 EP 4 Rekam Medis berisi Informasi yang Memadai untuk
Memberi Justifikasi Asuhan dan Pengobatan
- CPPT
 EP 5 Rekam Medis Berisi Informasi yang Memadai untuk
Mendokumentasikan Pemberian dan Hasil Pengobatan
- CPPT + Catatan Pemberian Obat
 EP 6 Aktifitas Manajer Pelayanan Pasien Dicatat dalam
Rekam Medis
- MPP
 MIRM 13.1.1
Rekam Medis Setiap Pasien Gawat Darurat memuat Jam
kedatangan, Ringkasan Kondisi Pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan :

 EP 1 Regulasi RM Gawat Darurat

- SK Penetapan RM GD
- SPO Pendaftaran Pasien GD
 EP 2 RM Pasien Gawat Darurat Memuat Waktu
Kedatangan dan Keluar
- RM GD 01
 EP 3 RM Pasien Gawat Darurat Memuat Ringkasan
Kondisi Pasien saat Keluar
- RM GD 02
 EP 4 RM Pasien Gawat Darurat Memuat Instruksi Tindak
Lanjut Asuhan
- RM GD 02
 MIRM 13.2
Regulasi RS tentang yang berhak mengisi Rekam Medis Pasien
dan Menentukan ISI Rekam Medis dan Format Rekam Medis:

 EP 1 Regulasi yang Menetapkan Indivisu yang

berwenang Mengisi RM dan Memahami Cara
Pembetulan Kesalahan
- SK Individu Yang Berwenang Mengisi RM dan
Memahami Cara Koreksi
 EP 2 Bukti RM diisi Individu yang mendapat Otoritas
untuk mengisi
- Contoh CPPT yang diisi oleh Individu yang berwenang
mengisi
 EP 3 Bukti Individu yang Berwenang mengisi RM
Memahami Cara Melakukan Koreksi
- Contoh Koreksi
 MIRM 13.3
Setiap PPA yang Mengisi Rekam Medis Menulis Identitas
setelah Pencatatan Dibuat :

 EP 1 Pada Setiap Pengisian RM dapat Diidentifikasi

dengan Jelas PPA yang mengisi
- Contoh CPPT diisi dengan Mencantumkan nama dan
TTD
 EP 2 Tanggal dan Jam Pengisian RM dapat Diidentifikasi
- Contoh CPPT diisi Jam dan TTD
 MIRM 13.4 EP 1
Rumah Sakit Menetapkan Individu/Tim yang Melakukan
Review RM secara Berkala :

1. SK Review Rekam Medis

2. Uman Pembentukan Tim Review
 MIRM 13.4
 EP 2 RM Pasien Di Review Secara Berkala
- Bukti Pelaksanaan Review Secara Berkala
 EP 3 Review Menggunakan Sampel yang mewakili
- Bukti Pelaksanaan Perhitungan Besar Sampel
 EP 4 Fokus Review pada Ketepatan Waktu, Keterbacaan
dan Kelengkapan RM
- Bukti Pelaksanaan Review
 EP 5 Proses Review termasuk Isi RM harus sesuai
dengan Perpu
- Bukti Pelaksanaan Review sesuai Perpu
 EP 6 Proses Review Termasuk RM Pasien yang Masih
Dirawat dan Pasien yang sudah Pulang
- Bukti Pelaksanaan Review
 MIRM 14
Kerahasiaan dan Privasi Informasi Dijaga :

 EP 1 Regulasi Mengenai Privasi dan Kerahasiaan

Informasi terkait Data Pasien
- SK Privasi dan Kerahasiaan Informasi data Pasien
- SPO Pemberian Informasi RM dan Akses Pasien
untuk Mendapatkan Informasi Kesehatan dan data
SPO VeR dan SPO SKM
 EP 2 Bukti Regulasi Dilaksanakan
- Buku Register VeR dan SKM
 EP 3 Kepatuhan Pelaksanaan Regulasi Di monitor
- Review data Permintaan VeR
 MIRM 15
Ringkasan Pasien Pulang ( discharge summary) :

 EP 1 Ringkasan Pulang Memuat Riwayat Kesehatan

Fisik, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Diagnosa

 EP 2 Ringkasan Pulang Memuat indikasi pasien dirawat

inap, diagnosis dan komorbiditas lain

 EP 3 Ringkasan pulang memuat tindakan diagnostic dan

prosedur terapi jyang telah dikerjakan

 EP 4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit

 EP 5 Ringkasan Pulang memuat kondisi kesehatan

pasien ( Status Present) Saat akan pulang rumah sakit

 EP 6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,

sudah dijelaskan dan di tanda tangan oleh pasien dan
keluarga pasien