EMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
  USKESMAS AM ANG
JALAN AM ANG 2 NO 28 A Telp. (0411) 459766, E-mail
:
KE UTUSAN KE ALA USKESMAS AM ANG
NOMOR 440/089/ KM- M /II/2020

Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang

penting;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada point (a), maka dipandang perlu untuk
dituangkan dan ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan KepalaPuskesmas
Pampang tentang kebijakan pengelolaan rekam medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam

Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAMPANGTENTANG AKSES TERHADAP

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS PAMPANGTAHUN 2020.
KESATU : Ketentuan-ketentuan pengelolaan rekam medis sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Pampang Nomor 440.KPRM/SK/C/VIII/31.273/PKM-PMP/III/2017 tentang Pengelolaan
Rekam Medis di Puskesmas Pampang Tahun 2017 dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusanini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diMakassar 
pada tanggal 18 Februari 2020

KE ALA USKESMAS AM ANG,

SUGIARTI

Tembusan, Kepada Yth   :

Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Penanggung Jawab Terkait.

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PAMPANG NOMOR : 440/089/PKM-PMP/II/2020
TANGGAL : 18 Februari 2020

Ketentuan Akses Terhadap Rekam Medis

A.
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. Adapun pihak-pihak yang memiliki hak untuk mengakses rekam medisyaitu :

NoTenaga Kesehatan di Puskesmas Pampang

Dokter 
1 Medis
Dokter Gigi Bidan Perawat
 Apoteker 
2 Keperawatan/kebidanan  Asisten Apoteker  Sanitarian
Penyuluh Kesehatan
3 Farmasi Nutrisionis

4 Kesehatan Masyarakat
5 Gizi
6 Petugas Loket Pendaftaran dan Rekam Medis

3. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
4. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada poin 2 harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
5. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
6. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
7.  Akses rekam medis oleh petugas maupun karyasiswa harus berdasarkan izin dari Kepala Puskesmas.
 8. Rekam medis yang diakses melalui teknologi informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan
level manajerial maupun tugas dalam pelayanan.

B. Ketentuan Kepemilikan dan Identifikasi Rekam Medis

1. Setiap pasien wajib memiliki rekam medis. Namun, dalam hal Puskesmas sebagai penyelenggara
kesehatan masyarakat yang berbasis keluarga, maka ditetapkan bahwa satu map rekam medis
memuat lembaran rekam medis untuk masing-masing anggota keluarga yang terdapat dalam kartu
keluarga yang dipisahkan dengan kertas pembatas berwarna.
2. Semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas Pampang mendapatkan nomor rekam
medis di loket pendaftaran.
3. Metode identifikasi pasien minimal dua cara identifikasi yang relatif tidak berubah, yakni verbal dan non
verbal. Verbal dengan bertanya langsung kepada pasien/keluarga pasien sedangkan non verbal dengan
mencocokkan/mengkonfirmasi identitas yang didengar dengan kartu identitas yang dimiliki pasien.

C. Sistem engkodean, enyimpanan, dan Dokumentasi Rekam Medis

1. Sistem pengkodean
Sistem pengkodeam rekam medis sebagai berikut :
00 0000
1 2
Keterangan :
1. Dua digit pertama : Kode Kelurahan
2. Empat digit kedua : Nomor urut pendaftaran kepala keluarga pasien

Kode Huruf Depan Nama Pasien yang dimaksud diatas adalah Huruf depan nama kepala keluarga pasien
dan jika menggunakan awal nama Abd, Muh, St, kode yang ditulis huruf pertama setelah awal nama,
contoh: Abd. Aziz, pengkodean mengambil huruf A
2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
1) Rekam Medis disimpan oleh petugas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
pasien/Kepala Keluarga.
2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
3) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali
persetujuan tindakan medis.
4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari
tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
 3. Dokumentasi Rekam Medis
Pasien yang terdaftar di Puskesmas Pampang dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai
dengan nomor urut pendaftaran pasien.

D. Ketentuan Isi Rekam Medis

Data-data yang harus dimasukkan dalam Rekam Medis sebagai berikut:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan No Antrian.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
2. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
 j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
o  jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan identitas orang yang
menemukan pasien;
3. Rekam medis harus dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dengan
sistem sampel minimal 3 rekam medis dalam sehari.
4. Isi rekam medis harus terjamin kerahasiaanya.

KE ALA USKESMAS AM ANG,

SUGIARTI BUHANI