PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MEKAR
Jl. Ratu Zaleha RT 10 Kel. Karang Mekar Banjarmasin Kode Pos 70234
Telepon. (0511)3277132 E-mail:puskesmaskarangmekarbjm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR

NOMOR 038 TAHUN 2023
TENTANG
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR,

Menimbang : a. bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan pada pasien;
b. bahwa penyelenggaraan rekam medis sesuai standar
diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b perlu adanya kebijakan yang
mengatur tentang manajemen informasi dan rekam medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang
Kearsipan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 tahun 2016, tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MANAJEMEN

INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KARANG
MEKAR
Kesatu : Kebijakan manajemen informasi dan rekam medis di
Puskesmas Karang mekar sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada tanggal : 19 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR,

IRMA NURNIYATI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KARANG MEKAR NOMOR 038
TAHUN 2023 MANAJEMEN
INFORMASI DAN REKAM MEDIS

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

KARANG MEKAR

Tata Kelola penyelenggaran rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi
yang penting, agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat
perkembangan terkini dari kondisi pasien.
2. Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
Tindakan, dan pelayan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam
medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
elektronik.
3. Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/Tindakan, dan
symbol dan singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan,
kemudian pelaksanaannya dipantau untuk mencegah keselahan
komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta untuk dapat mendukung
oengumpulan dan anaisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten
dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.
4. Dokter, perawat, bidan dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi
yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.
5. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal yang meliputi
kegiatan :
a. Registrasi pasien;
b. Pendistribusian rekam medis;
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
d. Pengolahan data dan pengkodean;
e. Klaim pembiayaan;
f. Penyimpanan rekam medis
 g. Penjaminan mutu;
h. Pelepasan informasi Kesehatan; dan
i. Pemusnahan rekam medis
6. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam
rekam medis.
7. Jika dijumpai adanya Riwayat alergi obat, Riwayat alergi tersebut harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
8. Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan Kesehatan perseorangan.
9. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan atau tenaga
kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat secara
terintegrasi.
10. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan
mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan
atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan
sesuai dengan waktu pelayanan.
11. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter dokter
gigi dan atau tenaga kesehatan lain dapat meakukan koreksi dengan cara
mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, lalu
memberi paraf dan tanggal; dalam hal diperlukan penambahan kata atau
kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.
12. Rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis yang dilengkapi dengan kode ICD X
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga Kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan
13. Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di Puskesmas
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis yang dilengkapi dengan kode ICD X
h. Pengobatan dan/atau tindakan
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan Puskesmas dan
rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
14. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan
berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya, jangka waktu
penyimpanan rekam medis, data dan informasi terkait pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
Pendidikan dan penelitian
15. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan
kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data
dan informasi dapat dimusnahkan setelah meliputi periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujan tindakan medis.

KEPALA PUSKESMAS KARANG MEKAR

IRMA NURNIYATI