Daftar Tarif Restribusi BerdasarKan Perwali No 59 Tahun 2021

No Nama Tindakan Biaya

1 Rawat Jalan dokter gigi Rp 10,000
2 Rawat Jalan dokter umum Rp 10,000
3 Cabut Gigi Susu Rp 10,000
4 Tumpatan Sementara Rp 10,000
5 Tumpatan glass ionomer Rp 12,000
6 Tumpatan Light Cure Rp 50,000
7 Buang karang gigi manual per regio Rp 25,000
8 Debridement Per Luka Rp 15,000
9 Jahit Luka Luar 1-5 jahitan Rp 20,000
10 Jahit Luka Luar 6-10 Jahitan Rp 30,000
11 Jahit Luka Luar >10 Jahitan Rp 40,000
12 Jahit Luka Dalam 1-5 Jahitan Rp 30,000
13 Jahit Luka Dalam 6-10 Jahitan Rp 50,000
14 Jahit Luka Dalam > 10 Jahitan Rp 70,000
15 Lepas Jahitan 1-5 Jahitan Rp 10,000
16 Lepas Jahitan 6-10 Jahitan Rp 15,000
17 Ganti perban Rp 8,000
18 Tindik daun telinga Rp 20,000
19 Ekstraksi kuku Rp 30,000
20 Ekstrasi corpus alineum Telinga Rp 15,000
21 Ekstrasi corpus alineum Hidung Rp 15,000
22 Pemberian oksigen / liter I jam Rp 10,000
23 Pemakaian nebulizer (sekali pakai) Rp 35,000
24 Injeksi Rp 20,000
25 Pemasangan IUD Rp 50,000
26 Pelepasan IUD Rp 75,000
27 Pemasangan Implant Rp 50,000
28 Pelepasan implant Rp 50,000
29 Biaya pengambilan pap smear / IVA Rp 25,000
30 Suntikan KB untuk 1 Bulan Rp 20,000
31 Suntikan KB untuk 3 Bulan Rp 25,000
32 Pil KB Mandiri Rp 15,000
33 Pemeriksaan Kesehatan Umum Rp 10,000
34 Calon Pengantin Rp 15,000
Pemeriksaan untuk Mengeluarkan Surat Keterangan
35 Sehat Sakit Rp 10,000
36 Hematologi - Analyzer Rp 50,000
37 Hematologi - LED Rp 4,000
38 Hematologi - Hemoglobin Rp 5,000
39 Hematologi - Hematrokit Rp 20,000
40 Hematologi - Eritrosit Rp 5,000
41 Hematologi - Leukosit, hitung jumlah Rp 5,000
42 Hematologi - Leukosit, hitung jenis Rp 5,000
43 Hematologi - Trombosit, hitung jumlah Rp 20,000
44 Kimia Klinik - Glukosa darah sewaktu Rp 15,000
45 Kimia Klinik - Glukosa darah puasa Rp 15,000
46 Kimia Klinik - Glukosa darah 2 jam PP Rp 15,000
47 Kimia Klinik - Glukosa darah stick Rp 12,000
48 Kimia Klinik - Kolesterol Total Rp 15,000
49 Kimia Klinik - Trigliserida Rp 20,000
50 Kimia Klinik - HDL Cholesterol Rp 35,000
51 Kimia Klinik - LDL Cholesterol Rp 20,000
52 Kimia Klinik - Asam Urat Rp 15,000
53 Urinalisis - Urine Lengkap (kimia urine & sedimen Rp 30,000
54 urine)
Urinalisis - Urine Rutin Rp 20,000
55 Immuno Serologi - Test Kehamilan/ PPT Test Rp 15,000
56 Immuno Serologi - Golongan Darah Rp 5,000
57 Immuno Serologi - Widal test Rp 25,000
58 Immuno Serologi - VDRL Rp 35,000
59 Immuno Serologi - HbsAg Rp 35,000
60 Immuno Serologi - Anti Hbs Rp 50,000
61 Immuno Serologi - Anti HIV Rp 80,000
62 Mikrobiologi - BTA Rp 20,000